霰彈傷患者的救治體會

摘要：目的：總結霰彈損傷患者的臨床救治體會，為臨床進一步更好地治療提供科學依據。

方法：分析我院2003年5月～2012年5月收治的45例腹部霰彈損傷患者的救治情況。

結果：45例患者術后并發創面感染3例，腹腔膿腫1例，輸尿管狹窄1例，經積極治療全部順利愈合出院。

結論：霰彈傷對人體組織損傷較重，在手術中要明確診斷病情，注重探查，采取合理的治療方案，確保患者預后良好。

關鍵詞：霰彈傷救治

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0098-02

隨著社會的發展，火器傷尤其是民用獵槍傷日漸增多，需引起我們的廣泛關注。霰彈傷作為和平時期常見的火器傷一般多為近距離射傷（射擊距離3m內），其特點是損傷嚴重，具有毀損性，傷道入口單一，體內呈散射狀多個彈丸并伴有多種異物，并伴有神經、血管、骨與關節的損傷，臨床治療較困難[1，2]。我院自2003年5月～2012年5月收治45例腹部霰彈損傷患者，現將救治體會總結如下：

1臨床資料

1.1一般資料。我院2003年5月～2012年5月收治腹部霰彈損傷患者45例，包括男43例，女2例，年齡17～52歲。1例為獵槍走火所致，其余均為近距離槍擊腹部傷。彈丸多數為鐵珠或鋼珠，少數為鐵砂，散布范圍12～25cm，傷道入口深度2～8cm。射傷后至就診時間1小時內12例，8小時內19例，16小時內11例，24小時內3例。有腹膜刺激征1，8例，伴休克2例。其中腹腔穿刺18例，抽出血性或糞性液體10例。均行X線檢查發現膈下游離氣體者10例，均見散在金屬異物影。

1.2治療情況。對2例休克者先對其行抗休克治療。所有患者均注射1500單位破傷風抗毒素，靜脈補液治療并加入適量抗生素。所有患者均需剖腹探查，對患者做好充分積極的術前準備，并靜脈滴注抗生素。術中發現多處小腸穿孔38例，一處小腸穿孔4例，結腸穿孔4例，胃穿孔2例，脾破裂2例，肝破裂1例，腎破裂1例，輸尿管損傷1例，子宮損傷1例，胰腺損傷1例（首次手術探查遺漏）。對復合傷中腹內臟器輕度挫傷及血腫均未統計。對小腸穿孔密集的腸段行部分切除后端端吻合術9例；脾切除2例，縫合修補1例；胃、肝均行原位縫合；結腸單純修補4例，修補加小腸漿肌袢覆蓋2例。輸尿管修補支架管引流1例，腹腔徹底沖洗。腹壁彈道清創包扎。術后用甲硝唑或替硝唑加廣譜抗生素治療。

2結果

45例患者術后并發創面感染3例，腹腔膿腫1例，輸尿管狹窄1例，經積極治療全部順利愈合出院。

3討論

本組45例腹部霰彈傷病例均需手術治療。霰彈傷對機體的損傷嚴重，合并癥較多，因此手術前應對患者做出傷勢的明確診斷，并加強抗休克、抗感染治療，及早手術。但是少數病例因彈丸體積小，分布散在，腹內損傷臟器破口小（除血管損傷外），早期癥狀輕微，臨床診斷較為棘手，易出現漏診、誤診。此外，對創口不在腹部（如骶尾部、臀部、會陰部）的霰彈傷需高度懷疑腹腔是否存在內臟器傷，反復對比腹部體征，放寬剖腹探查指征。本組有2例行非手術治療過程中因腹膜刺激征加重而轉手術治療。術前腹部X線片檢查金屬異物位置有助于進一步估計損傷臟器。腹部霰彈傷雖以多臟器傷或同一臟器多處傷多見，但因體積小，傷情輕，手術應以修補為主。本組僅行小腸部分切除術9例和脾切除術2例。手術中應徹底沖洗腹腔，放置有效引流物，并另戳孔從腹壁引出。手術時應注意以下幾點：①切口選擇：因難以確定臟器傷的具體部位，腹部火器傷行剖腹探查時應以正中及旁正中切口為佳。火器傷往往為多個器官損傷，不同于撞傷或刀傷，自傷口擴延以探查切口易將細菌攜入腹腔，造成外源性感染，也是違背探查原則的。②有序探查：手術應遵循“簡單、快速、有效、先止血后修補”的四項基本原則，進行腹部探查的首要步驟應以止血為主，將血凝塊聚積處作為探查重點，對有活動出血的臟器或血管優先予以修補或切除，然后按小腸、結腸、胃及實質臟器和腹膜后臟器逐一探查。③重點探查：因腹部霰彈傷穿透性強，彈丸體積小，穿孔較小，且纖維素樣滲出物覆蓋空腔臟器易被覆蓋不易被發現，因此，我們對腸段重點采用腸鉗夾閉下段，從上擠壓腸管，檢查有無漏氣漏液現象，并檢查系膜緣腸壁穿孔是否被系膜或血腫覆蓋，若發現一側有穿孔應立即檢查對側是否出現穿透傷[3]。對腹膜后尤其是小網膜囊處是否存在積液、血腫、黃染應仔細探查。本組1例病例在關腹前再次檢查時發現小網膜囊處小血腫，進一步探查發現胰腺有損傷，予以清創引流。④合理處置：霰彈傷直接損傷較小，因此手術時不論空腔臟器或實質臟器多以修補為主。小腸腸管裂口<腸管周徑1/3者行裂口清創修補術，≥腸管周徑1/3者或多處傷接近者行腸切除吻合術。實質性臟器損傷應先徹底清創以避免形成膿腫。結腸穿孔因孔徑小，腹腔污染較輕，我們多采用一期修補，未發生腸瘺。腹壁及腹腔內彈丸勿須刻意取出，術后多無明顯不良反應。

通過對45例霰彈傷患者的積極救治，總結腹部霰彈傷特點：①霰彈傷穿透性強，彈丸體積小，數目較多，可致多部位損傷。②小腸穿孔者居多，本組術中發現多處小腸穿孔38例，一處小腸穿孔4例，且傷勢以多處穿孔或多臟器復合傷多見。③霰彈傷早期臨床癥狀癥狀輕微，本組患者入院時僅2例患者休克，這可能與穿孔少，腹腔出血少以及及時就診有關。④和平時期霰彈傷與戰時火器傷不同，戰時環境惡劣，傷員體力消耗大，缺乏營養，醫療救治條件差，故傷后多伴有全身癥狀，傷口感染率較高。而霰彈傷彈丸體積小，速度慢，以直接原發彈道損傷為主，傷后醫療條件較好，愈后相對較好。

霰彈傷對人的傷害常常為故意近距離性傷害，對機體組織損傷嚴重，可造成多部位的損傷。因此臨床上針對此類患者需明確診斷病情，采取合理的治療方案，確保患者預后良好。另外，社會需控制霰彈獵槍和子彈的生產銷售，加強對私人擁有霰彈獵槍的管理以預防和減少霰彈獵槍傷。

參考文獻

[1]胡孝蔽，李大廉，鄭世偉，陳仁亮，黃志遠.44例近距離霞彈傷閉式沖洗引流治療報告[J].創傷外科雜志，1999，1（3）：177～178

[2]焦峰，王發恒，李向陽，趙一奇，周大勇，丁友宏.腹部霰彈傷的救治體會[J].東南國防醫藥，2004，6（6）：429-430

[3]朱家勝，芮景，武建，等.62例腹部槍彈傷救治分析[J].中華創傷雜志，2003，19（2）：117～118