婦科腹腔鏡手術(shù)建立人工氣腹方法探討

摘要：目的：探討婦科腹腔鏡手術(shù)建立人工氣腹方法。

方法：對(duì)應(yīng)用腹腔鏡診治的110例患者隨機(jī)分為：觀察組和對(duì)照組。

結(jié)果：觀察組均一次性成功穿刺，對(duì)照組患者有17例穿刺2次以上，有5例出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。其中3例為腹膜外氣腫，2例為腹壁血管出血。

結(jié)論：臍上Trocar直接穿刺成功率高，并發(fā)癥少。優(yōu)于傳統(tǒng)氣腹針。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡臍上緣直接穿刺

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0095-01

目前，絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)仍需要借助于人工氣腹來(lái)充分暴露手術(shù)視野，對(duì)有人工氣腹的手術(shù)而言，人工氣腹是關(guān)系手術(shù)成敗的第一步[1]。，腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，目前幾乎涵蓋了婦科所有疾病的手術(shù)。如何降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也日益受到廣大臨床醫(yī)生的重視[2，3]。腹腔鏡建立氣腹，臨床上多采用開放法或閉合法兩種方法。開放法是在建立氣腹的部位依次切開腹壁各層，置入穿刺器后建立氣腹，其特點(diǎn)是安全，但是費(fèi)時(shí)且損傷大，臨床應(yīng)用不廣或僅用于閉合法失敗時(shí)；而閉合法建立氣腹采用Veress氣腹針穿刺建立氣腹的方法。其穿刺部位多經(jīng)臍孔、臍孔上下緣。手術(shù)過程中建立氣腹時(shí)的臍周氣腹針穿刺和第一套管的穿刺所造成的內(nèi)臟和腹膜后大血管的損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥。為避免和降低氣腹針和第一套管穿刺并發(fā)癥發(fā)生，我們采用臍上無(wú)氣腹直接穿刺的方法應(yīng)用于婦科臨床腹腔鏡手術(shù)第一套管穿刺過程中，并與傳統(tǒng)的先造氣腹后穿刺相比較。

1資料與方法

1.1一般資料。2008年10月至2010年10月在我院行腹腔鏡腹腔鏡檢查和手術(shù)的110例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組55例，年齡17～50歲，平均26歲，體重40～75kg；既往有手術(shù)史者12例，其中有開腹手術(shù)史者8例，腹腔鏡手術(shù)者3例。對(duì)照組：55例，年齡18～48歲，平均26.3歲，體重49～69kg，既往有外科手術(shù)史者8例，其中有開腹手術(shù)史者7例，腹腔鏡手術(shù)者6例。兩組臨床資料大致相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2設(shè)備和器械。德國(guó)Stryker腹腔鏡及顯像系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)、GD350-B高頻單極、雙極電凝器和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。

1.3手術(shù)方法。

1.3.1觀察組。均采用全麻.取膀胱截石位或平臥位，兩把巾鉗于臍孔上緣兩側(cè)提起臍上緣皮膚，于臍輪上5mm處橫行切開皮膚，長(zhǎng)11mm，用巾鉗提起腹壁，右手持10mmTrocar用食指與中指加緊套管，魚際肌置于套管針頂部，垂直于皮膚刺入切口，待有落空感后轉(zhuǎn)成45°向臍、盆腔方向刺入腹腔，再進(jìn)入1～2cm，置入10mm腹腔鏡，證實(shí)進(jìn)入腹腔后接CO2氣腹機(jī)，腹腔壓力設(shè)定為11-13mmHg，CO2流量設(shè)定為2～3L/min，取下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對(duì)稱點(diǎn)，在直視下置入手術(shù)操作套管。手術(shù)結(jié)束，排空CO2氣體，拔出各穿刺套管，最后取出臍部腹腔鏡，1號(hào)吸收線縫合各切口皮下1針，5mm切口無(wú)出血時(shí)可不縫合，創(chuàng)可貼粘貼皮膚切口。

1.3.2對(duì)照組（常規(guī)方法）。均采用全麻.取膀胱截石位或平臥位，兩把巾鉗提起臍上緣皮膚，切開臍輪上5mm處皮膚，長(zhǎng)11mm，用巾鉗夾住臍周組織，上提抬高腹壁，用拇指和食指輕輕的握住針，盡可能的靠近針尖，已方便進(jìn)針對(duì)感覺。插如時(shí)限制進(jìn)如腹腔內(nèi)針對(duì)長(zhǎng)度，沿著腹中線朝向骶凹洞方向進(jìn)針。那里沒有任何大血管，對(duì)于肥胖患者，這個(gè)角度需要更直立，最好與水平面呈90度夾角。通常會(huì)感覺到或聽到兩次突破，為腹直肌鞘和腹膜層。如果切口是在臍帶基地部，則僅有一次突破感。證實(shí)進(jìn)入腹腔后接CO2氣腹機(jī)，腹腔壓力設(shè)定為11mmHg，取下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對(duì)稱點(diǎn)，在直視下置入手術(shù)操作套管，進(jìn)行手術(shù)。

2結(jié)果

觀察組55例患者均采用直接穿刺技術(shù)一次性成功。手術(shù)時(shí)間在20～220min，平均50min。手術(shù)后3～5天出院，對(duì)照組患者有17例穿刺2次以上，有5例出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。其中3例為腹膜外氣腫，2例為腹壁血管出血。觀察組成功率高于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.01）。

3討論

由于直接用Trocar穿刺較氣腹針進(jìn)入腹腔的突破感更為明顯，因此，直接穿刺內(nèi)臟：如網(wǎng)膜或腸管損傷率底，因而較氣腹針更安全省時(shí)。

直接穿刺法是一種經(jīng)濟(jì)、安全和可行的建立氣腹方法，但操作中應(yīng)注意以下方面：①使用棱錐形Trocar的穿刺錐，尖端和邊緣必須鋒利，棱錐形、鋒利的穿刺錐較圓錐形、不鋒利的更容易控制角度和力度，更容易刺穿腹壁筋膜和腹膜，進(jìn)入腹腔。②麻醉需選用全麻。要求腹壁肌肉松弛，避免穿刺時(shí)損傷內(nèi)臟；③掌握正確的把持Trocar的手勢(shì)，中指或食指做好保護(hù)動(dòng)作，穿刺時(shí)盡量用巾鉗提高臍周腹壁，Trocar要均勻、緩慢、和旋轉(zhuǎn)用力進(jìn)腹，避免暴力；④對(duì)有腹部手術(shù)史的患者，有下腹部手術(shù)史者宜在臍孔上緣穿刺，有上腹部手術(shù)史者宜在臍孔下穿刺。

參考文獻(xiàn)

[1]李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)2008，第一版，70-76

[2]劉彥.腹腔鏡手術(shù)第一穿刺方法的思考與實(shí)踐[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床，2001，2：263-264

[3]郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39：289-291