機械通氣與腸內營養的探討

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0092-01

機械通氣是各種嚴重創傷、嚴重感染、大手術后患者必不可少的搶救和治療手段之一。而合理的營養支持可減少呼吸肌群的萎縮和功能的減退，維持呼吸肌收縮力，對呼吸功能的恢復有重要意義。

1腸內營養的臨床現狀及優勢

近年來，腸內營養在臨床營養支持中所占的比例越來越高，外科病人營養支持的模式已由全腸外營養演變為以腸內營養為主，腸內營養可最大限度地減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持腸道菌群平衡，支持呈持續的正氮平衡，有利于促進蛋白質合成。促進肺修復過程，從而有利于順利撤離呼吸機。

2機械通氣患者腸內營養支持的時機和影響

2.1機械通氣病人腸內營養的運用。外科手術后的病人，胃腸功能恢復較慢或恢復不良，使用呼吸機時需要鎮靜等原因而不能正常經口進食，因此需要經鼻胃管行腸內營養支持。腸內營養支持的目的，首先是治療原發性疾病，同時積極預防或減少呼吸肌群的萎縮及功能減退；其次，增強或改善呼吸肌的質量和功能，提高自身抗病能力及修復能力。機械通氣患者能量消耗巨大，營養供給直接影響到患者的預后。阻斷營養不良與免疫功能低下的惡性循環，維護胃腸屏障功能，利于改善腸黏膜的結構和功能，維持腸道的完整性，從而降低應激性潰瘍的發生率，同時降低呼吸機相關性肺炎的發生率。所以機械通氣患者的EN營養支持及護理顯得尤為重要。

2.2腸內營養支持的時機。Marik等對15項RCT研究的分析結果顯示，外科重癥病人給予早期EN組，繼發性感染的發生明顯低于延遲EN組，平均ICU住院時間縮短2.2d。大量實踐已證明手術或創傷后早期應用EN即可促進胃腸蠕動的恢復，防止腸黏膜萎縮，促進內臟蛋白的合成，加速吻合口的愈合。同時，早期EN組病人氧合指數顯著增加，通氣條件逐步下降，呼出潮氣量輕微增加，呼氣峰值流速增加，最后順利撤去呼吸機。

早進行腸內營養是降低高代謝的有效手段。由此可見對于接受機械通氣治療的危重患者來說，實施早期腸內營養是經濟、有效、可行的。

3并發癥及治療措施

3.1機械通氣患者EN支持期間并發癥。腸內營養期間感染的并發癥以吸入性肺炎最為嚴重。行機械通氣的危重癥病人，呼吸機相關性肺炎的發生率為9%-60%。胃內容物超過200ml，胃排空延遲，胃潴留導致胃液連同輸入營養液呃逆返流，引起誤吸，從而發生吸入性肺炎。接受呼吸機治療的病人VAP的發生率是普通病人的6-21倍。在機械通氣期間中一旦有誤吸現象，應立即停止腸內營養，盡快調整體位。

3.2機械通氣患者EN支持期間的護理。對行機械通氣的患者來說吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵。采用翻身等胸部物理治療后保持側臥8-10min再吸痰可達到最佳效果。Shang E等的隨機交叉試驗納入了50例患者，結果發現，采取持續泵入營養液可以減少反流的發生（P<0.0002）而營養液的溫度一般保持在38°-40°，還有要指出的是由于腸內營養液內含蛋白質和糖類等營養成分，為保持鼻腸管的通暢，每次輸注營養液前后及每輸注6h左右給予溫開水或生理鹽水30-50ml沖管，可有效減少管腔堵塞情況發生。

4機械通氣患者營養支持問題現狀

4.1EN的耐受性與EN實施方法，值得進一步探討由于重癥病人合并胃腸功能障礙，不耐受EN，尤其是經鼻管EN期間發生腸胃不耐受概率為56.3%，能夠實現早期EN者不足50%，可耐受完全腸內營養，病人不足20%。機械通氣病人雖有腸道功能，而消化和吸收代謝功能尚不穩定，單靠EN尚不足以滿足機體代謝所需，過量的喂養會導致腸功能衰竭。對于不能完全耐受EN者應聯合腸外營養治療，以保證足夠的氮源和熱卡。

4.2腸內營養的途徑尚有爭議，仍需進一步作大樣本、多中心的前瞻性研究。不同途徑的腸內營養與VAP間的關系腸內營養在ICU病人營養支持方面是一項必要的干預措施。Kearns等試驗研究得出經鼻胃管途徑與經鼻胃空腸置管喂養在預防VAP發生風險上兩組結果無差異。營養管從病人的鼻腔插到胃或幽門口下段時，會使賁門防止胃液返流的功能大大減弱，其發生VAP的風險因素仍然會出現。近年來臨床常用空腸造瘺營養支持的EN方法。其減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，同時也減少了返流與誤吸的風險。

4.3心理干預的必要性。機械通氣本身就使病人處于高度緊張狀態，應用營養支持會產生一系列的并發癥，EN前后都護理人員需要多與病人交流，配合健康宣教，解除恐懼心理，以積極的態度配合治療護理。及時調整營養支持方案，并最終恢復至自然飲食。

5小結

綜上所述，危重癥患者腸內營養的應用已成為患者在機械通氣期間治療的一項重要措施。適當的腸內營養方式不但可改善營養支持需要，同時還可降低VAP發生的風險。使用EEN方式更符合生理狀態，能有效地改善危重癥病人的營養狀況，促進蛋白質合成，糾正負氮平衡，增強呼吸肌功能，提高脫機成功率。而積極預防和治療并發癥是腸內營養得以順利進行的主要措施。

參考文獻

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[2]湯莉.20例機械通氣病人腸內營養的護理.現代護理，2005，11（7）：538-539