警惕踝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)中臨近關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷

摘要：踝關(guān)節(jié)損傷是較為普遍的運(yùn)動(dòng)損傷，且大部分不需要住院治療。在康復(fù)過(guò)程中，院外治療的患者往往得不到系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。為了代償關(guān)節(jié)活動(dòng)度的下降或肌肉力量的減退，患者容易在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生異常的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)，給臨近的其他關(guān)節(jié)和肌肉增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至繼發(fā)產(chǎn)生勞損或病變。在醫(yī)生的科學(xué)指導(dǎo)下，這樣的損傷其實(shí)是可以預(yù)防和避免的。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)康復(fù)累及損傷

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0086-02

1踝關(guān)節(jié)損傷的普遍性

踝關(guān)節(jié)的損傷是較為常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，其發(fā)生率僅次于膝關(guān)節(jié)損傷。尤其對(duì)于普通人群的日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，踝關(guān)節(jié)更是運(yùn)動(dòng)損傷的高發(fā)部位。根據(jù)孫亮[1]對(duì)職業(yè)運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的流行病學(xué)調(diào)查顯示，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷占運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的6.24%，而在學(xué)生的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中則占8.25%。在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，踝內(nèi)側(cè)和（或）外側(cè)副韌帶損傷占到了75.38%[2]，且均有急性損傷史。

2踝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療

在嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，如踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，患者須到醫(yī)院就診，甚至住院治療。但日常運(yùn)動(dòng)損傷中的踝關(guān)節(jié)扭傷，患者大多可通過(guò)制動(dòng)、固定、涂抹或敷貼藥物以及理療等手段逐步康復(fù)，無(wú)需住院治療，甚至無(wú)須就醫(yī)。因而絕大多數(shù)患者不會(huì)選擇在專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

但是，踝關(guān)節(jié)扭傷并經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的固定制動(dòng)后，仍然會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限以及肌肉力量下降的情況。這樣在踝關(guān)節(jié)康復(fù)的后期，患者就很容易為了代償下降的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量而出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)。這種異常的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)可能非常隱匿，但是卻會(huì)打破人體運(yùn)動(dòng)的正常用力模式，使得關(guān)節(jié)、肌腱處承受過(guò)重的負(fù)荷或者異常方向的作用力。這樣便可能使臨近的關(guān)節(jié)產(chǎn)生繼發(fā)損傷。

3踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限對(duì)相關(guān)關(guān)節(jié)、肌肉的影響

3.1跖屈受限。常見踝關(guān)節(jié)扭傷后，韌帶部分損傷或松弛者，須在踝關(guān)節(jié)背屈90°位，極度內(nèi)翻位或外翻位進(jìn)行靴形石膏固定[3]。因此，在固定解除時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的踝關(guān)節(jié)跖屈受限。人體正常單側(cè)肢體的邁步周期由兩個(gè)主要時(shí)相組成，分別為站立相和擺動(dòng)相。移動(dòng)通過(guò)站立相時(shí)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)開始跖屈并產(chǎn)生下肢中最大的力矩，促使肢體在擺動(dòng)相加速。在跖屈受限的情況下，該力矩將無(wú)法達(dá)到最大值，人體步行向前的力量將被削弱。此時(shí)，人體通過(guò)軀干前傾和膝過(guò)伸進(jìn)行代償，髖和軀干的后伸肌群處于緊張收縮狀態(tài)。[4]

若患者無(wú)法得到及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常跖屈角度，同時(shí)又大量使用代償?shù)牟綉B(tài)進(jìn)行行走，則很容易造成髖和軀體后伸肌群的痙攣和勞損。尤其對(duì)于原本已有腰肌勞損或腰椎間盤突出等腰部病史的病人，該代償步態(tài)更易誘發(fā)或加重此類疾病。

3.2背伸受限。部分踝關(guān)節(jié)損傷還會(huì)造成患者的踝關(guān)節(jié)背伸障礙。輕微的可能僅在下蹲時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重的患者呈現(xiàn)足背屈受限，關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)交鎖樣刺痛，不敢觸地，不敢平足或背屈位支撐。我們稱這為“踝關(guān)節(jié)扭傷足背屈障礙癥”[5]。

人體在從坐位變更到站立位時(shí)，須經(jīng)過(guò)四個(gè)時(shí)相，其中第一個(gè)時(shí)相稱為“屈曲動(dòng)量期”，這一期的開始伴隨著上身前屈產(chǎn)生一個(gè)向前的沖量。根據(jù)牛志馨[6]等人的研究，踝關(guān)節(jié)處于背屈位時(shí)，膝關(guān)節(jié)伸展力矩增加。踝關(guān)節(jié)保持在背屈位對(duì)股四頭肌，股二頭肌進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，肌肉更容易出力，進(jìn)而能得到更好的訓(xùn)練效果。因而，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈受限時(shí)，伸膝運(yùn)動(dòng)中的力矩減小，股四頭肌須進(jìn)行更加強(qiáng)有力的收縮以代償該變化。

同樣，在蹲位到站立位的變化中，踝關(guān)節(jié)背屈的也起到重要的作用。Macrum等人的研究顯示，踝關(guān)節(jié)背屈受限將增加在雙腿下蹲到站立位的過(guò)程中膝關(guān)節(jié)的外翻角度及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的移位[7]。一旦膝關(guān)節(jié)外翻，外側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙縮小而內(nèi)側(cè)加大，反作用力線外移，此姿勢(shì)下伸膝時(shí)股四頭肌收縮力增大。

坐-站，蹲-站等都是日常生活中使用頻率很高的動(dòng)作，此時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈受限將使上游的膝關(guān)節(jié)頻繁地承受較大的負(fù)荷，從而可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和周圍軟組織的疲勞性損傷。例如，長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)外翻可造成髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面受力不均，軟骨細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致退行性病變[8]。

4對(duì)累及上位關(guān)節(jié)導(dǎo)致繼發(fā)損傷的研究

人體為一個(gè)整體協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，不同的關(guān)節(jié)之間也存在相互協(xié)作相互影響的關(guān)系。因此，一個(gè)關(guān)節(jié)的損傷，勢(shì)必破壞人體本身生理性的平衡，對(duì)其他關(guān)節(jié)、肌肉等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成部分造成影響。尤其對(duì)于足踝關(guān)節(jié)這樣使用頻率極高的關(guān)節(jié)，其日積月累可能造成的影響更應(yīng)得到我們的重視。但當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)上、下位關(guān)節(jié)累及性損傷的研究主要集中于脊柱椎間盤方面，探討人工椎間盤置換或椎體融合術(shù)后對(duì)臨近關(guān)節(jié)的影響[9，10]。對(duì)足踝部損傷累及上位關(guān)節(jié)的研究還很少。

5討論與建議

5.1綜上所述，即使是并不嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，如果在康復(fù)階段未能得到科學(xué)的康復(fù)鍛煉和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，也有可能會(huì)因此累及損傷身體的其他關(guān)節(jié)或肌肉，為踝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)留下遺憾。這樣的“后遺癥”原本是可以通過(guò)醫(yī)生科學(xué)的指導(dǎo)和訓(xùn)練而避免的。

5.2醫(yī)生應(yīng)熟悉踝關(guān)節(jié)損傷后所引起的各種常見的代償性異常運(yùn)動(dòng)姿態(tài)，并告知患者注意預(yù)防。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量尚未完全恢復(fù)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者合理借助外力，如扶手、拐杖等進(jìn)行日常活動(dòng)，以免累及相應(yīng)關(guān)節(jié)、肌肉出現(xiàn)勞損。針對(duì)非住院病人，尤其是不需要頻繁復(fù)診的患者，可以將院外康復(fù)鍛煉的方法、注意事項(xiàng)，以及對(duì)異常運(yùn)動(dòng)姿態(tài)造成累及損傷的預(yù)防方法編寫成宣傳手冊(cè)并派發(fā)給患者。

5.3包括踝關(guān)節(jié)在內(nèi)，幾乎所有骨關(guān)節(jié)的損傷都相應(yīng)可能出現(xiàn)此類問(wèn)題。對(duì)此我們可以進(jìn)行更深入全面的探索和研究。

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