下肢推拿聯(lián)合低分子肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察

摘要：目的：探討下肢推拿手法聯(lián)合低分子肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果。

方法：將全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者68例隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各34例。在統(tǒng)一使用基本預(yù)防措施、基礎(chǔ)術(shù)后康復(fù)和低分子肝素的基礎(chǔ)上，治療組術(shù)后加下肢推拿手法，對(duì)照組不采用下肢推拿手法。觀測(cè)患者深靜脈是否發(fā)生DVT、股靜脈平均血流速度和傷口引流量。

結(jié)果：治療組發(fā)生DVT1例，對(duì)照組發(fā)生DVT6例，兩組差異有顯著性（X2=5.09，P<0.01）；股靜脈平均血流速度治療組（28.23±4.05）cm/s，對(duì)照組（19.86±3.73）cm/s，兩組差異有顯著性（t=2.50，P<0.01）；TKR術(shù)后傷口引流量治療組（301.12±145.46）ml，對(duì)照組（290.23±198.39）ml。兩組差異無顯著性（t=1.075，P>0.05）。

結(jié)論：下肢推拿手法聯(lián)合低分子肝素預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成有效安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：推拿全膝關(guān)節(jié)置換下肢深靜脈血栓低分子肝素

【中圖分類號(hào)】R224.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0079-02

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee replacement，TKR）術(shù)后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生率約在41～85%，致命性的肺動(dòng)脈血栓栓塞癥發(fā)生率約在0.1～1.7%，從而成為患者圍手術(shù)期死亡的重要原因[1]。2007～2012年，我院骨科選用美國ZIMMER公司同一材質(zhì)膝關(guān)節(jié)假體，由同一組醫(yī)師完成TKR置換，在基本預(yù)防措施的基礎(chǔ)上對(duì)34例TKR患者術(shù)后采用下肢推拿手法聯(lián)合低分子肝素，和對(duì)照組34例單純采用低分子肝素預(yù)防DVT的發(fā)生進(jìn)行比較觀察，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

2007年5月至2012年5月，于我院行TKR的患者中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的68例（72膝）患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。

入組患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。各組病例的一般情況如：膝關(guān)節(jié)評(píng)分法（knee society score，KSS）；骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatic arthritis，RA）等，兩組臨床資料差異無顯著性（P>0.05），具有可比性，見表1。

2治療方法

2.1基本預(yù)防措施[1]。①手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術(shù)后抬高患肢；④常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期主動(dòng)及被動(dòng)CPM機(jī)功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；⑤術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水；⑥建議患者如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

2.2基礎(chǔ)術(shù)后康復(fù)。骨傷科TKR術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后第2天開始訓(xùn)練輔助下行走，股四頭肌等長靜力訓(xùn)練，主動(dòng)和CPM下關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及行走步態(tài)訓(xùn)練等內(nèi)容，4天內(nèi)達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上。

2.3治療組。以下雙側(cè)下肢推拿手法治療全由他一人完成，①單手掌推法：用單手掌推法從小腿腳后跟部往大腿方向沿膀胱經(jīng)至臀部，時(shí)間2分鐘；②雙手拿法：用雙手拿法沿膀胱經(jīng)從足跟、小腿、大小腿外側(cè)至大腿后側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)到臀部肌肉，時(shí)間2分鐘；③滾法：用滾法從足腱部到小腿后側(cè)至臀部。從足背部、小腿外側(cè)到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沿大腿內(nèi)側(cè)到下腹部大腿前，時(shí)間2分鐘；④揉法：用雙手重疊或單手手掌向心性揉足跟部至臀部之大腿后側(cè)，時(shí)間2分鐘；⑤拇指推經(jīng)脈點(diǎn)穴法：雙手拇指交替直推足太陰脾經(jīng)，并指壓三陰交、陰陵泉穴。再以上法直推足少陽膽經(jīng)，并指壓陽陵泉穴、拿揉昆侖、太溪。以一手拇指、食指指腹分別置于患者昆侖與太溪穴上，提拿揉捏1分鐘；叩足底，以指推法施于足底1分鐘，再叩擊足跟3遍；⑥動(dòng)法：一手托住患者踝關(guān)節(jié)后部，一手握住足部，使踝關(guān)節(jié)做背伸、跖屈各10秒，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，先順時(shí)針，再逆時(shí)針各5圈。另：低分子肝素用法同對(duì)照組。

2.4對(duì)照組。低分子肝素（商品名稱：速碧林，生產(chǎn)企業(yè)：Sanofi Winthrop Industrie），0.6ml，皮下注射給藥，一日一次，術(shù)后用藥十天。

2.5注意事項(xiàng)。

2.5.1治療組必須在術(shù)后第一天經(jīng)彩色多譜勒檢查證實(shí)無DVT形成，才能開始推拿手法治療。手術(shù)切口周圍10厘米內(nèi)為推拿禁區(qū)，推拿時(shí)辨證施力，術(shù)后第1天宜輕力，第2天開始漸加力。推拿手法治療每次30分鐘左右，1天1次，10次為一療程。

2.5.2手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12小時(shí)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。用藥禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者；⑥孕婦；⑦既往顱內(nèi)出血或胃腸道出血；⑧急性顱內(nèi)損害或腫物；⑨類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者[1]。

3療效觀察

3.1觀測(cè)指標(biāo)。所有患者TKR術(shù)后第1、5、10、20d內(nèi)，均由同一個(gè)超聲醫(yī)生常規(guī)行雙下肢深靜脈彩色多普勒血流顯像檢查，分別檢查深靜脈是否發(fā)生DVT，測(cè)量股靜脈平均血流速度。并觀測(cè)患者TKR術(shù)后傷口引流量。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用X2檢驗(yàn)。

3.3治療結(jié)果。

3.3.1TKR術(shù)后DVT發(fā)生率：治療組發(fā)生DVT1例，發(fā)生率2.94%；對(duì)照組發(fā)生DVT6例，發(fā)生率17.6%。治療組和對(duì)照組TKR術(shù)后DVT發(fā)生率差異有顯著性（X2=5.09，P<0.01），見表2。

4討論

TKR術(shù)后DVT屬祖國醫(yī)學(xué)“脈痹”、“股腫”、“血瘀流注”等范疇[2]，TKR術(shù)后DVT的病機(jī)多為手術(shù)外傷后體質(zhì)虛弱，氣虛不能攝血，氣虛血瘀，從而阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)痹阻。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的主要危險(xiǎn)因素是高凝狀態(tài)、血流緩滯等。低分子肝素具有選擇性抗凝血因子Xa的活性和較強(qiáng)的抗血栓形成作用，有效地緩解了高凝狀態(tài)，作為藥物預(yù)防TKR術(shù)后DVT的主要用藥，臨床上使用后能降低骨科大手術(shù)術(shù)后DVT[3，4]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用下肢推拿在不增加出血量的同時(shí)，顯著增加了股靜脈平均血流速度，有效地改善了危險(xiǎn)因素之一的血流緩滯，從而使DVT發(fā)生率顯著下降。

中醫(yī)推拿是祖國醫(yī)學(xué)重要組成部分，推拿手法可以增強(qiáng)血脈中血的運(yùn)行，循環(huán)往復(fù)流注周身，發(fā)揮滋養(yǎng)作用。下肢推拿預(yù)防TKR術(shù)后DVT作用機(jī)理在于推拿周期性加壓、減壓的的手法刺激能夠擴(kuò)張毛細(xì)血管，降低外周血管阻力，加快血液循環(huán)，增強(qiáng)下肢靜脈回流速度，緩解瘀血，改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防凝血因子的凝集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附[5]。

下肢推拿聯(lián)合低分子肝素能夠改善TKR術(shù)后高凝狀態(tài)、血流緩滯等危險(xiǎn)因素，顯著增加了股靜脈平均血流速度，DVT發(fā)生率顯著下降。值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志，2009，6（29）：602-604

[2]張晨，熊昌源，高駿.下肢深靜脈血栓形成的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，6（3）：63-66

[3]楊剛，呂厚山，高健.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志，2000，38（1）：25-27

[4]胡美華.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（10）：61-63

[5]李敬軍，李波.推拿對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)的作用機(jī)理初探[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，5（1）：45-46