兩種不同手術方式治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果對比分析

摘要：目的：探討小兒肱骨髁上骨折手術治療與保守治療肘內翻發生率的比較。

方法：選取我院肱骨髁上骨折患兒60例，隨機分成手術組和保守組各30例，手術組采用肘后入路，切開復位交叉克氏針內固定，部分欠穩定者外加石膏托固定。保守組采用麻醉下手法復位石膏外固定。

結果：通過臨床對比分析，手術組30例中2例發生肘內翻畸形，肘內翻發生率為6.67%；保守組30例，有6例出現肘內翻畸形，肘內翻發生率為20.00%。

結論：肱骨髁上骨折患兒手術治療比保守治療肘內翻發生率低，手術治療較保守治療引起肘關節功能障礙率更小。

關鍵詞：肱骨髁上骨折手術治療保守治療臨床對比

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）11-0020-02

小兒肱骨髁上骨折是兒童常見的骨關節損傷，占全身骨折的16.7%，占肘部骨折的60%～70%[1]。因患兒年齡小，活動量大，缺乏安全保護意識，肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折類型，就診后難以手法復位且不穩定，此類骨折可致關節功能障礙，肘內、外翻畸形等嚴重并發癥，給患兒今后的生活、工作造成一定影響。我院2009年1月-2011年7月共收治小兒肱骨髁上骨折60例，進行手術治療和保守治療的臨床對比分析，報道如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料。選取我院2009年1月-2011年7月收治的肱骨髁上骨折患兒60例，男36例，女24例；年齡3～10歲，平均年齡6.5歲，從受傷至入院手術時間2～72小時，平均5小時。隨機分為手術組和非手術組，兩組性別比、年齡及骨折嚴重程度等一般資料差異無統計學意義。

1.2診斷標準。參照第3版《實用骨科學》[2]肱骨髁上骨折診斷標準：①有明確的外傷史；②傷后肘關節腫脹，疼痛，畸形，活動受限；③查：患肘關節外觀畸形，局部腫脹，皮下瘀斑，肘關節環狀壓痛，可捫及骨檫感，肘關節屈伸功能受限合并神經損傷伴有遠端麻木，無力，“垂腕”畸形等，合并血管損傷時伴有橈動脈搏動減弱或消失；④X片或CT檢查可了解骨折類型及移位情況。

1.3手術方法。

1.3.1手術組。其具體操作如下：①患肢消毒，鋪巾單，貼無菌薄膜，上氣壓止血帶；②作肘后正中切口，皮下潛行剝離，游離尺神經并牽開保護，于尺骨鷹嘴上3～5cm處“舌形”切斷肱三頭肌腱并向遠端游離，顯露骨折斷端及肘后關節囊；③清除斷端間凝血塊，直視下復位，位置滿意后選￠2mm粗細適中克氏針分別于肱骨內外髁進針斜行交叉鉆入至穿出對側近端對側骨皮質，交叉克氏針尾均折彎留于皮內，針尾折彎埋于皮下，（術中復位及鉆入克氏針時須動作輕柔保護尺神經以免損傷尺神經），查骨折對位對線固定穩定肘關節活動正常。活動肘關節查看骨折斷端有無松動移位；④沖洗切口后縫合骨膜逐層縫合肱三頭肌腱，皮下，皮膚，皮下上引流條。

1.3.2非手術組。患兒取坐位或站位，患肢自然垂于身側，前臂保持中立位，囑兩助手分別固定患兒肩部及手握前臂手腕處，術者半蹲或坐于患兒前，左手握住上臂中上段，右手握前臂近肘窩部，使肘關節保持屈曲在60°～90°之間，右手緩慢沿骨折處拔伸牽引，左手一邊維持骨折的穩定性，一邊配合右手向下和向內輕輕用力，雙手同時用力對抗，糾正重疊縮短、成角及移位，復位成功。復位后用手指輕敲肱骨縱軸，使骨折斷端相嵌插，以穩定骨折端，用石膏托固定腕關節，三角巾懸吊于胸前，然后再次行X線檢查，觀察復位情況[3]。

1.4統計方法。數據均采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05時有統計學意義

2結果

60例患兒有回訪結果，時間2～14年，平均8年，術后肘關節伸屈功能皆完全恢復。發生肘內翻者內翻角度位于1°～50°，平均15.2°；其中手術組發生肘內翻2例，平均角度為13.6°；非手術組發生肘內翻6例，平均角度為16.1°。肱骨髁上骨折手術組發生肘內翻比率為6.67%，非手術組發生肘內翻比例為20.00%，二者相比具有統計學意義。見表1。

3討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節損傷之一，約占肘部骨折的50%-60%。隨兒童長大，骨折的發生率減小。這是因為兒童肱骨髁上部位在結構上最為薄弱。此處扁而寬、前有冠狀突、后有鷹嘴窩，兩者之間僅有一層極薄的骨片相隔。外傷后，易發生骨折。骨折后由于常合并有神經，血管損傷和肘部畸形，所以應重視早期的診斷與治療。根據外力及骨折移位方向，骨折可分為兩型：伸直型和屈曲型。伸直型骨折：約占總數的90%以上[4]。

目前肱骨髁上骨折治療方法分保守治療和手術治療，保守治療包括手法復位小夾板外固定，手術治療包括切開復位交叉克氏針內固定，骨折臨床愈合后取出克氏針，肱骨髁上骨折發生肘內翻的主要原因如下：①骨折遠端內側傾斜：早在1900年Stimson就提出肘內翻是由遠端骨片的成角而形成，Smith在1960年首先通過實驗證明遠端骨片的內側傾斜是引起攜帶角改變的主要原因，目前大多數學者同意這個觀點。②骨折遠折端尺偏移位：有的學者認為尺偏型骨折最多，肘內翻發生率高達39%～79.2%，朱少庭認為此型發生機制可能是遠折端呈重力作用向尺側傾垂或是尺側未斷的骨膜對遠端的牽拉使之向內側傾斜所致。劉賢炳應用二維有限分析肱骨髁上部位的應力場分布，得出肱骨所受的軸向外力偏重于尺側，因此肱骨髁上骨折后常并發肘內翻。③骨折遠折端旋轉：骨折遠折端發生旋轉，特別是尺偏旋轉移位易發生肘內翻，且旋轉在一定條件下可以引起骨折遠端的內傾傾向，從而造成肘內翻[5]。④尺側骨皮質塌陷：劉賢炳認為尺側邊緣的應力要比橈側邊緣的應力高出許多，表明肱骨髁上部位尺側應力比較集中，加之骨折的暴力方向作用造成尺側骨皮質受到擠壓，將使尺側骨皮質塌陷或嵌插，從而使遠折端向內傾斜而致肘內翻。侯德光認為前臂重力的剪力及力矩作用是發生肘內翻的基本原因，上肢的前屈及伸直活動時骨折線橈側長期承受張力刺激，尺側長期受壓應力刺激，加之骨折時尺側骨皮質本身就有擠壓、塌陷存在，使肱骨遠端攜帶角愈來愈小，甚至成反攜帶角，發生畸形。

兒童肱骨髁上骨折臨床較為常見，治療上目前國內外學者均推薦首選閉合復位，石膏外固定方法，肱骨髁上骨折行切開復位內固定的適應證應嚴格掌握。保守療法包括閉合復位、石膏外固定、皮膚牽引或鷹嘴骨牽引、手法復位加C型臂下閉合穿針。手術療法只適用于伴有重要血管神經損傷、開放性骨折或經非手術療法的努力后仍有明顯的成角旋轉時，嚴格掌握手術適應證，用手術治療，因手術切開雖可獲得精確復位，但將進一步破壞了血運，特別是破壞了骨骺的血供[6]。日后有可能出現骨骺生長障礙和嚴重畸形。手術剝離可引起深層組織的嚴重瘢痕粘連，關節僵硬和鷹咀窩充填等難以挽回的并發癥，或因手術操作不當引起神經損傷等。

總之，肱骨髁上骨折患兒手術治療比保守治療肘內翻發生率低，手術治療較保守治療引起肘關節功能障礙率更小。

參考文獻

[1]汪建軍，孫懷彬，孫懷欽.103例嚴重肱骨髁上骨折手術入路的探討[J].骨與關節損傷雜志，1997，12（1）：43-45

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2006：421-425

[3]陳仕龍.手法整復治療兒童肱骨髁上骨折68例[J].云南中醫中藥雜志，2006，27（6）：31-32

[4]李繼賢，張源，張發智，等.肱骨髁上骨折手術入路的探討[J].中華小兒外科雜志，1991，12（2）：108-110

[5]金文勝，黃曄.肘部內外側聯合切口切開復位內固定治療小兒肱骨髁上骨折[J].中國骨傷，2004，1（1）：54～55

[6]黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術治療[J].中華骨科雜志，2001，3：158～161