發揮有效溝通在構建醫保患和諧關系中的重要作用

【摘要】 隨著醫療保險的發展，醫保的覆蓋面越來越大，全民醫保時代已經到來。醫院醫保管理辦作為醫療保險發展的產物，是醫保經辦機構、醫院、患者三方利益和矛盾的焦點，如何發揮有效溝通在構建和諧醫保患關系中重要作用，是醫保辦工作的重點。本文從實際工作出發，通過醫院醫保辦與醫保經辦機構、醫院管理者、醫院臨床科室、患者的有效溝通，構建更為和諧的醫、保、患關系。

【關鍵詞】 醫院；醫保管理；溝通

隨著醫療保險的發展，醫保的覆蓋面越來越大，全民醫保時代已經到來。構建和諧醫保成為關乎醫保全局和醫保可持續發展的關鍵和重點。醫院作為醫保服務的供方，承載著機遇和挑戰，而醫院醫保管理辦作為醫療保險發展的產物，是醫院的管理職能部門，更是三方利益的焦點。與醫、保、患三方進行有效溝通，不僅能保證醫保政策的順利執行，而且對構建和諧醫保患關系有著重大積極的意義。1 重視與醫保經辦機構的溝通，推進談判機制的實行

醫保經辦機構是代表政府管理醫保基金，維護醫保基金的安全，與定點醫療機構是監督與被監督、檢查與被檢查、考評與被考評的關系。雖然雙方有共同的管理目的，但在管理過程中所站的角度不同，避免不了地會產生一些矛盾。有效的溝通機制是架起雙方良好合作關系的橋梁。

1.1 建立協商談判機制，制定科學合理的醫療費用支付方式 目前我國大部分采用的是按服務項目、按病種、按人頭、總額預付制等多種方式相結合的付費方式。建立談判機制，明確醫保經辦機構與定點醫療機構的談判內容，特別在付費方式和標準、付費時間、服務質量等內容上進行協商談判，使雙方能在平等的基礎上，達成共識，求同存異，共同建造一個良好的醫療保險管理環境。

1.2 建立專家循證組，完善拒付費用循證復議制 按醫保經辦機構的管理和服務協議，醫保經辦機構定期對醫院的診療行為進行檢查和考核，對醫院的過度醫療行為起到了較好的遏制作用。但對一些疾病的篩查和預防，及臨床醫學發展需要等，也被認為是過度醫療而拒付，造成臨床醫生無所適從。為尊重科學和醫務人員的診療方案，建立專家循證復議制度，可有效避免“一言堂”造成的矛盾。我院于2010年成立了由各學科專家組成的專家循證組，分設診療、物價、藥品、耗材四個小組，由醫保辦組織，對醫保經辦機構的拒付項目進行循證，并將循證意見整理后與醫保經辦機構再次溝通。專家循證組堅持從科學發展、公平公正的角度進行循證，兩年來得到了醫保經辦機構的認可，不僅返還了部分扣款，而且爭取了醫保經辦機構對于醫院臨床科室的了解和理解。

1.3 加強日常工作的溝通，確保醫保政策解釋和執行的正確性 隨著醫保的發展，醫保的政策也在逐步地完善和改進中，醫院在執行醫保政策時，往往會遇到各種各樣的問題，對有疑問和有爭議的問題應及時與醫保經辦機構溝通聯系，協調處理，并做好回復意見的記錄。確保醫保政策在解釋和執行過程中的準確性和及時性，避免矛盾的激化。2 加強與醫院領導的溝通，加大醫保管理的力度

全民醫保的到來及醫保發展的深入，醫保辦的工作量和壓力越來越大，要求越來越高。其管理做到規范有序、落實到位，院領導的重視和支持至關重要。

2.1 在人員配置上，按需嚴格把關 現在醫院醫保患者除城鎮職工、城鄉居民和農村合作醫療外，還有生育、工傷、老干等特殊人群，險種不同，政策不同、管理的要求也不相同，應根據崗位管理要求合理選配人員。醫保辦日常工作中經常要與臨床溝通接觸，因此應根據崗位需求，選拔有一定醫學基礎、溝通能力好、學習能力強、工作熱情高的人員從事醫保辦管理工作。并在管理中做到分工負責、聯勞協作。

2.2 在繼續教育上，爭取醫保管理人員的學習培訓機會 為了讓醫保辦管理人員適應醫療保險與醫學發展的需要，應加強學習和培訓。一是堅持理論與實踐相結合的原則，積極撰寫論文、開展課題研究，提高學術水平和研究能力，提高醫保管理的科學性；二是參加一些有關醫保發展的研討會，了解醫保發展的最新動態；三是參觀其他在醫保管理做得較好的醫院的先進管理經驗，取長補短，為醫院醫保管理提出更好的建議和意見。

2.3 在制度建設上，建立健全考核獎勵機制 管理靠人，人靠制度，健全和完善管理制度才能在管理上有章可循。應根據醫保管理的目標，制定科學合理的管理和考核制度，加大考核的力度。如將醫保管理與科主任和護士長的考評、醫生職稱的晉升、科室績效考核等掛鉤，將醫保管理考核納入醫院考核內容的重點，只有做到制度健全、管理到位、考核有力，醫院的醫保管理才能規范有效。3 改進與臨床科室的溝通，形成逐級管理網絡

3.1 調動臨床科主任和護士長主動管理意識，發揮中堅力量 科主任和護士長作為科室的負責人，對科室醫保管理負有責任和義務。調動他們對醫保管理的主動意識，發揮他們在科室醫保管理的中堅力量至關重要。并通過會議、通知、簡報等形式，將醫保管理的要求，傳達給他們，便于他們的管理。

3.2 建立臨床科室醫保管理兼管人員隊伍，延伸管理觸角 在臨床科室建立一支業務能力強、工作認真負責的醫保兼職管理隊伍，實行定期考核和獎勵，將醫保管理的觸角伸入到臨床每個醫務人員和患者。醫保辦負責他們的培訓、學習和考核及日常的溝通反饋。管理內容主要包括：一、醫保患者的監管、身份的核實；二、對科室醫務人員和患者醫保知識的宣教；三、醫保問題的聯系和反饋。通過這些管理途徑，科室兼職管理員成為醫保辦與臨床科室溝通的橋梁，使醫保問題得到了及時解決，醫患關系得到促進。4 做好與患者的溝通，建立理解信任的關系

醫保咨詢是醫保辦工作的主要內容之一，作為服務窗口，每天都要接受大量的來自參保人員和臨床醫務人員的咨詢。特別是城鄉居民、農村合作醫療的患者，由于政策執行較城鎮職工醫保晚，參保人對政策的理解力弱，往往需要醫保管理辦的工作人員耐心地做好解釋工作。因此溝通方式、技巧對于醫保辦管理人員來說非常重要。盡量做到及時準確、耐心細致，避免因政策不理解或態度問題引起的糾紛和矛盾。對一些處理上有爭議的問題，應及時請示醫保經辦機構，并做好記錄，確保政策的嚴肅性、準確性，積極構建和諧醫患關系。