論抗生素的合理使用

【摘要】 目的 通過(guò)闡述抗生素合理使用的意義及合理使用的方法，為臨床合理使用抗生素提供參考。方法 從合理選用抗生素的原則，應(yīng)用抗生素注意事項(xiàng)，抗感染治療失敗的原因及確立最佳給藥方案四個(gè)方面總結(jié)闡述。結(jié)果 使廣大醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識(shí)抗生素合理使用必要性和重要性。結(jié)論 對(duì)合理使用抗生素，減少不良反應(yīng)和耐藥產(chǎn)生有參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 抗生素合理使用

抗生素的合理使用是指在有明確抗菌治療指征下，選擇適當(dāng)及針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，使用合理的劑量，途經(jīng)和療程達(dá)到控制感染，殺滅致病菌的目的，同時(shí)盡可能防止治療中藥物所致的不良反應(yīng)，避免耐藥菌的產(chǎn)生。抗生素是控制感染的重要措施之一，以前對(duì)合理使用抗生素這方面非常忽略，導(dǎo)致了目前的“抗生素危機(jī)”。受到了醫(yī)學(xué)界人士的廣泛批評(píng)，如果我們還不注意，繼續(xù)不合理使用抗生素的，耐藥菌株還會(huì)急劇增多，那么感染對(duì)人類(lèi)健康威脅會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，因此要正確使用抗生素，做到安全，合理，有效。本文從以下四個(gè)方面對(duì)抗生素合理使用進(jìn)行了詳細(xì)闡述。1 合理選用抗生素的原則

1.1 首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，如：青霉素族的抗菌素對(duì)于螺旋體、大部份革闌陽(yáng)性球菌或陰性球菌的感染有效，一般被列為首選藥物。氨基糖甙類(lèi)對(duì)革闌陰性桿菌感染時(shí)，被列為常用藥物，多粘菌素類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)的抗菌藥物對(duì)綠膿桿菌感染有一定的療效，而頭孢它定、頭孢哌酮等比前兩者療效更為有效。氟喹喏酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)抗生素對(duì)大腸桿菌屬感染有一定療效。四環(huán)素、氯霉素對(duì)大多數(shù)菌株呈耐藥反應(yīng)。但在流腦、厭氧菌或沙門(mén)菌屬感染時(shí)仍可選用氯霉素，立克次體病、布氏桿菌病、鉤端螺旋體病感染時(shí)可選用四環(huán)素。抗結(jié)核桿菌藥物選2至3種聯(lián)用控制結(jié)核病。如鏈霉素、異煙肼、PAS、利福平或乙氨丁醇為主。采用聯(lián)合規(guī)范全程的治療，可以收到好的療效。

1.2 根據(jù)致病菌及致病菌的敏感度選擇，在一般情況下對(duì)還不能明確病原菌及藥物敏感結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用目前的各種先進(jìn)的手段盡快查明感染的病原菌。對(duì)嚴(yán)重的情況比較緊急的感染性疾病可依臨床分析和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎選用抗生素，如呼吸道感染以革闌陽(yáng)性球菌常見(jiàn)，消化道、泌尿道、膽道等腹腔感染以革闌陰性菌多見(jiàn)。一旦病原菌和藥敏結(jié)果查清楚后再依此做相應(yīng)的必要調(diào)整，調(diào)整抗生素時(shí)要注意下列方面。

1.3 根據(jù)感染疾患規(guī)律及嚴(yán)重程度選擇 比較嚴(yán)重的深部感染可選用作用強(qiáng)、血與組織濃度都比較高的抗生素。早期頭孢噻吩與頭孢唑啉都對(duì)金葡菌敗血癥有效，已引起深部感染且病程較長(zhǎng)者可選用唑啉（血、組織濃度半衰期長(zhǎng)）。

1.4 根據(jù)各種藥物的吸收、分布、代謝及排泄等藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇。

1.4.1 吸收過(guò)程不同藥吸收不同，不同給藥途徑吸收也不同。因此對(duì)輕、中度感染可選對(duì)致病病菌敏感的藥物口服；對(duì)重癥感染宜靜脈給藥。

1.4.2 分布剛?cè)胙旱乃幬锍视坞x狀態(tài)，其分子小，可迅速分布到組織和體液中達(dá)到感染部位，不同藥物在體內(nèi)分布不同，如潔霉素、氟喹諾酮在骨組織有較高濃度，治療骨感染療效較好，因此，要根據(jù)藥物分布特點(diǎn)選藥。

1.4.3 排泄大多數(shù)藥物從腎排泄，尿液濃度可達(dá)血液的十至百倍或更高，下尿路感染多數(shù)都可用，但最好用毒性小、使用方便、價(jià)格便宜的磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)、喹諾酮類(lèi)。紅霉素、頭孢哌酮主要由肝膽排出，膽汁濃度較高。但氯霉素在膽汁中較低，不宜首選。

1.4.4 代謝部分藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素可用肝葡萄糖醛酸結(jié)合失活，對(duì)體內(nèi)缺少后者的患者禁用。

1.5 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 當(dāng)某些感染者處于免疫功能很差，或血中的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較少減少，病情又很危急時(shí)多選用抗菌譜較廣的藥物，并且還需要聯(lián)合足量地使用抗生素，但一定要嚴(yán)格把握好適應(yīng)癥，堅(jiān)決杜絕臨床對(duì)于抗生素的濫用。2 抗生素臨床使用時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

2.1 對(duì)來(lái)診者的原因不明的發(fā)熱，對(duì)認(rèn)真檢查但仍然查不到明確感染病灶或因細(xì)菌引起的感染征象的發(fā)熱的患者，應(yīng)該先行嚴(yán)密觀(guān)察，而不應(yīng)盲目地運(yùn)用抗生素。高度懷疑并發(fā)感染而且病情又比較嚴(yán)重的發(fā)熱者在積極進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查的前提之下來(lái)酌情使用抗生素。

2.2 抗生素的劑量及療程劑量要適當(dāng)，療程要足夠 劑量過(guò)小不但無(wú)治療作用反使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大不僅造成浪費(fèi)而且產(chǎn)生毒副作用。療程過(guò)短易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y。抗生素宜用至體溫正常，癥狀消退后3-4天，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、傷寒和結(jié)核病等例外。

2.3 因局部使用抗菌素極易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。所以，皮膚粘膜局部感染應(yīng)盡量避免使用抗生素。新霉素、桿菌肽此類(lèi)藥物可以酌情使用。

2.4 抗生素的預(yù)防用藥嚴(yán)格慎重應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物占用量40%左右，事實(shí)上，不適當(dāng)?shù)仡A(yù)防用藥往往徒勞，反復(fù)使用還可能產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)或耐藥問(wèn)題。如普通感冒80%以上為病毒所致，抗生素的使用不能改變感冒的病程和預(yù)后，不應(yīng)該用來(lái)預(yù)防感冒時(shí)并發(fā)的細(xì)菌感染。有效地預(yù)防用藥僅限于少數(shù)情況，應(yīng)嚴(yán)加控制，如預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)作、流腦與結(jié)核病的預(yù)防、念球菌感染的預(yù)防、瘧疾的預(yù)防、新生兒感染的預(yù)防、預(yù)防尿路感染的復(fù)發(fā)、感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生、防止燒傷患者的敗血癥、防止氣性壞疽、預(yù)防結(jié)腸、直腸手術(shù)感染。總之，有些情況如病毒性疾病、昏迷、休克、心衰、免疫缺陷、血液病預(yù)防有害無(wú)益，指征遠(yuǎn)較治療用藥為少。

2.5 根據(jù)不同年齡病人來(lái)合理地應(yīng)用抗生素 新生兒肝腎功能較差，體內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育不均健全，新生兒血漿蛋白結(jié)合藥物能力更是低弱，并且對(duì)藥物的排泄較慢，其血藥濃度比成人要高，半衰期也延長(zhǎng)。老年人則由于器官老化，功能減低，清除藥物能力下降，半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度相對(duì)增高。所以對(duì)新生兒、老年病人均應(yīng)使用毒性較低的抗生素，并且要嚴(yán)格掌握劑量，注意依其個(gè)體條件給藥。

2.6 應(yīng)盡量避免使用對(duì)母體和胎兒有不良影響的抗生素藥物 對(duì)妊娠婦女選用藥物時(shí)必須考慮對(duì)母體和胎兒的安全性，如頭孢類(lèi)和青霉素族等，若機(jī)體對(duì)此類(lèi)抗生素?zé)o過(guò)敏反應(yīng)，此類(lèi)藥物相對(duì)比較安全。

2.7 肝腎功能減退者應(yīng)該慎用抗生素 對(duì)患有急慢性肝腎疾病和患者有肝腎功能減退情況時(shí)應(yīng)選用避免增加肝腎負(fù)擔(dān)的藥物，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。

2.8 盡量注意使用 療效高、毒副作用小的方案配伍。在聯(lián)合用藥時(shí)必需考慮藥物的協(xié)同作用和毒副作用。

2.9 要高度警惕抗生素的不良反應(yīng) 應(yīng)用抗生素期間一定要嚴(yán)密注意有否過(guò)敏現(xiàn)象，做好應(yīng)急搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，對(duì)胃腸道乃至神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)、肝腎受損等情況要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素或聯(lián)合用抗生素，尤其是其抗菌譜較廣時(shí)，要警惕和防止發(fā)生菌群失調(diào)或繼發(fā)感染，對(duì)于重癥慢性疾病致機(jī)體抵抗力低下者或腹腔手術(shù)后、老齡者、嬰幼兒、他們更容易發(fā)生，一旦出現(xiàn)二重感染、菌群失調(diào)時(shí)一定要及時(shí)處理。

2.10 在進(jìn)行抗菌素治療時(shí)必須重視強(qiáng)調(diào)綜合治療，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)能的重要作用，而不是過(guò)分依賴(lài)抗生素。如吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足、細(xì)胞免疫功能低下或人體免疫球蛋白不足時(shí)，抗生素治療是難以取得好的療效的。給病人降低過(guò)高的體溫，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)及處理原發(fā)病灶和局部病灶，以提高機(jī)體抵抗力，做好了這些，才能更好地發(fā)揮抗菌效果。3 抗感染治療失敗的原因

3.1 臨床和細(xì)菌學(xué)診斷錯(cuò)選用了不敏感的藥物或?qū)股責(zé)o效的病素感染。

3.2 藥代動(dòng)力學(xué)原因使用了錯(cuò)誤的給藥途徑及劑量，感染部位不能達(dá)到有效抗菌濃度，如腦、前列腺。

3.3 劑量及療程不當(dāng)如氨基糖甙類(lèi)為了避毒常常沒(méi)有堅(jiān)持足夠劑量與療程。

3.4 由于病原菌產(chǎn)生耐藥。

3.5 由于產(chǎn)生二重感染。

3.6 深部隱匿膿腫未切開(kāi)引流。

3.7 由于機(jī)體防御機(jī)能低下或消失。4 確立最佳給藥方案

為了避免治療失敗，抗感染治療時(shí)應(yīng)遵循合理用藥原則，依靠充分的病原學(xué)診斷，同時(shí)還要注意機(jī)體的防御機(jī)能與患者的生理、病理過(guò)程特點(diǎn)，制訂個(gè)體化的治療方案。

作為臨床醫(yī)生，必須要了解掌握影響抗生素療效的各種因素、抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，必須懂得成功的抗生素治療不僅要了解抗菌譜，明確致病菌，而且還要知道這還取決于感染部位抗生素是否能達(dá)到有效抑菌或殺菌濃度，才能克服造成抗生素治療失敗的各種因素，從而建立最佳的給藥方案。抑菌劑要在體內(nèi)保持一定的濃度以維持其作用，繁殖期殺菌則需短時(shí)內(nèi)達(dá)到較高濃度以發(fā)揮殺菌作用。抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用時(shí)，如果抑菌劑用在前，可出現(xiàn)桔抗作用，使繁殖殺菌劑作用顯著降低。所以要根據(jù)病情需要及藥物特點(diǎn)采取個(gè)體化給藥方案，如膽囊炎不應(yīng)口服氨芐而應(yīng)注射，以達(dá)到濃度，同時(shí)要考慮肝腎功能狀況進(jìn)行必要的血藥濃度的監(jiān)測(cè)。根據(jù)其結(jié)果來(lái)選用敏感的抗生素，同時(shí)及時(shí)調(diào)整給藥劑量和給藥間隔，維持有效的血藥濃度及減少外用，有效地減少和避免耐藥菌產(chǎn)生。