病案管理的信息化特征與風險防范

【摘要】 由于我國計算機技術的迅速發展，醫院病案管理的信息化也不斷完善，病案管理也由文字書寫病歷轉變為電子病歷，不斷地轉變為信息化病案管理。病案管理的信息化需要通過信息技術來支持，并且利用互聯網技術來創建平臺，以數據庫與數據挖掘技術來提供保障。但是，病案管理的信息化也會給信息的完整性、嚴密性、可靠性及安全性帶來較大的隱患。因此，我們需要采取針對性的保護措施，完善病案的管理流程、完善有關的國家法律法規及規范病案信息化的管理制度。

【關鍵詞】 病案信息化；創建平臺；安全隱患

隨著我國科技的不斷發展，醫院病案管理也逐步趨向于現代化、電子化、信息化及數字化。因此我們要了解及掌握信息化的特征及存在的風險，來保證病歷信息的完整性、嚴密性、可靠性及安全性。1 病案管理特點

1.1 信息技術支持著病案信息的綜合與儲存 醫院病案管理信息化的不斷發展，HIS、LIS、PACS等系統也不斷運用到病案管理中來，而且以電子化與數字化的臨床信息也不斷運用到臨床中。信息技術的運用不僅能夠提高臨床治療的工作效率與質量，而且病案信息也不斷需要進一步整合與集成。在八九十年代，病案儲存的主要方法是手工放置，因此相對來說，就會遺失一些病歷資料，需要更大的存儲空間，增加成本。隨著科學技術的不斷發展，大部分病案可以通過電子與數字形式存儲到電子計算機中，這樣就使儲存變得簡單、方便。所以，信息技術支持著病案信息的綜合與儲存，病案信息變為以電子化、信息化、數字化及媒體化等的方式，使病案的利用與傳輸更加方便、快捷與可靠，因此信息化在病案管理中也得到廣泛應用。

1.2 互聯網技術為病案的管理利用創建了較好的平臺 隨著科學技術信息化的不斷發展，醫院也開始對病案管理信息建設加以重視。我國檔案管理法律法規不斷增加信息資源的開發，也為人們查找檔案提供了方便，讓人們有權利利用檔案資料。人們對檔案的知曉意識及維權意識不斷增強，需要打開病案管理的封閉狀態。病人及家屬不僅需要有診斷、處方與配藥的信息記錄，還需要醫院為其提供咨詢以達到全方面的了解。所以，病案的信息化與社會化使臨床資料不斷完備，使衛生管理部門更有效地進行管理，從而提高醫療服務的水平。

1.3 較大的數據庫及數據挖掘技術為病案信息管理的開發提供了保證 病案應具備標準、規范、信息化的資源，這才能夠保證病案資源信息的有效利用。病案資料的不斷開發，就需要較大的數據庫及較強的數據挖掘技術，建立多層病案管理信息的資料中心庫，利用較強的決策樹、聚類分析、回歸分析等數據挖掘方法提高病案信息的管理水平，這樣才能保證較完善的病案資料，來滿足大眾對病案資料的知曉需要。2 病案信息化管理存在的風險及所需的預防措施

2.1 病案信息化管理過程中有人為造成的風險及所應采取的針對性的措施

2.1.1 泄密風險 病案信息的真實性為臨床治療及科研教學提供可靠地基礎資料，保證了病人能夠享有報銷權利，也是有關司法機關解決醫療糾紛的主要憑證。因為病案資料中會詳細、客觀、完整的記錄病人的疾病情況，以及治療措施與護理措施，有些記錄內容可能會包含病人隱私。所以，臨床治療過程中一定要有保護病人隱私不受侵犯的意識，使病案信息化可靠發展。因此我們要防止病案信息被非法的存儲與取出，避免病案信息在網絡上別盜取與篡改。通過對數據進行加密，將病案信息內容變為沒有任何意義的密文，避免其他人員查看與篡改病案資料的原始數據，保證病案資料的完整與安全。

2.1.2 完整性受損的風險 病案的信息化為臨床醫療與科研教學提供了較為可靠的數據資源，也是評估醫院臨床治療水平、管理水平及服務質量的主要依據。保證病案信息的完整性是病案管理過程中的基本工作。加強醫務人員對管理病案信息的完整意識，提高工作人員維護信息資料完整性的意識，減少病案資料缺損的風險性。

2.1.3 可抵賴性風險 病歷記錄的真實性能夠保證醫務工作者及病人的自身權益不受侵犯。所以，臨床治療過程中，醫務工作者對病歷資料的記錄與修改具有不可抵賴性。為確保病案資料的完整性，我們需要通過數字簽名等有效手段不斷進行完善，為不可抵賴性提高有效的途徑。

2.2 病案信息的安全存在的風險及所需采取的措施 病案信息化管理通常會出現系統運行異常，導致數據的丟失，因此保證系統正常運行，防止數據的丟失是病案管理部門的主要工作。醫院病案管理部門應根據我國的相關法律法規及所面臨風險，采取相應的管理與措施。提高管理系統的網絡管理措施，采取最新的防毒措施，防止病毒及木馬的侵入，造成信息的泄露。對病案資料進行備份與管理，保證病人病歷資料的完整性，做好病案信息的管理工作，確保病人資料的完整性與可恢復性。

隨著我國計算機技術與網絡技術的不斷發展，醫院病案信息化的程度也不斷提高，病案信息化管理水平也成為了評估醫院綜合水平的主要參考方面。為保證病案資料的完整性、嚴密性、可靠性及安全性，我們需要采取針對性的保護措施，完善病案的管理流程、完善有關的國家法律法規以及規范病案信息化的管理制度。