高脂血癥性急性胰腺炎35例的臨床診治分析

【摘要】 目的 探討高脂血癥性胰腺炎（HLAP）的臨床特點(diǎn)、愈后情況及出院后的后繼治療、復(fù)發(fā)情況。方法 回顧性分析2006年8月至2011年12月收治的35例高脂血癥性胰腺炎患者病例資料及臨床治療情況。結(jié)果 35例患者入院時(shí)血清甘油三酯（TG）≥11.3mmol/L或TG5.65-11.3mmol/L之間伴有血清乳糜樣者，平均16.2mmol/L。其中重癥胰腺炎患者3例，輕癥胰腺炎患者32例，35例患者全部經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院，出院后改口服辛伐他汀片40mg口服每晚一片，低脂飲食出院1月時(shí)30例患者復(fù)診，血脂控制正常范圍內(nèi)無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 高脂血癥性胰腺炎的治療除常規(guī)治療外，還應(yīng)重視藥物降脂治療，有效地控制血脂水平后可以有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 高脂血癥；急性胰腺炎

隨著人民生活水平的提高和飲食和結(jié)構(gòu)的改變，肥胖、高脂血癥、高血糖人群的增多，高脂血癥性胰腺炎作為一種特殊類型的胰腺炎，臨床上有逐年增多的趨勢，臨床診斷、治療、及預(yù)后的后繼治療有其特殊性，現(xiàn)總結(jié)我院2006年8月至2011年12月35例診斷為高脂血癥性胰腺炎的病例資料，分析如下：1 臨床資料

1.1 一般資料 35例HLAP患者中男20例，女15例，年齡28-65歲，平均44歲；20例合并有糖耐量異常或糖尿病，12例為肥胖患者，18例合并有高血壓病，均有高脂血癥病史；均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)會組擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性胰腺炎（AP），均為首次發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)病史、胰腺CT和化驗(yàn)檢查，排除膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食等致病可能，且血清TG≥11.3mmol/L或TG：5.65-11.3mmol/L之間伴有血清乳糜樣者即診斷為HLAP。所有患者均有持續(xù)性上腹部脹痛不適癥狀，20例伴有惡心、頻繁嘔吐；3例伴有明顯腹膜炎體征，以中上腹部為重；2例出現(xiàn)氣促、胸悶及休克代償期癥狀.發(fā)病至入院時(shí)間為5h-2d。入院時(shí)查血淀粉酶均高于正常值三倍；入院24小時(shí)內(nèi)肝膽胰超聲顯示15例患者有不同程度脂肪肝，6例胰腺腫大明顯，3例滲出多伴腹腔積液，均未見膽道系統(tǒng)擴(kuò)張改變。腹部CT顯示25例符合急性胰腺炎改變，無胰腺壞死、膿腫形成、囊腫形成樣改變，2例可發(fā)發(fā)現(xiàn)左測胸膜腔積液；所有患者入院后治療的同時(shí)即抽血進(jìn)行血脂檢查，35例患者TG均顯著升高，其中TG在5.65-11.3mmol/L之間伴有血清乳糜樣者5例，TG≥11.3mmol/L30例，最高達(dá)32.21mmol/L。血清膽固醇升高不明顯，僅4例輕度升高。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查，3例診斷為重型急性胰腺炎，32例診斷為輕型急性胰腺炎。2 治療、轉(zhuǎn)歸及隨訪情況

患者入院后均予禁食、胃腸減壓、潘托拉唑靜滴抑制胃酸分泌、生長抑素(24小時(shí)微泵24小時(shí)維持，每天6MG)、選用廣譜抗生素（三代頭孢）預(yù)防感染、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、藥物止痛等治療，腹脹明顯伴惡心、嘔吐者均予胃腸減壓，3例重癥患者均轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、液體復(fù)蘇，CRRT治療，除上述一般胰腺炎的治療措施外，同時(shí)禁用脂肪乳，并予低分子右旋糖酐擴(kuò)容降低血粘度，運(yùn)用他汀類藥物降低血脂（胃腸減壓患者經(jīng)胃管給入，其他少量溫水吞服）。經(jīng)上述積極治療，病情逐步緩解，無手術(shù)病例，一周左右血清甘油三酯控制在5.65mmol/L，10天左右均出院，均無急性胰腺炎常見并發(fā)癥，出院后改口服辛伐他汀片40MG口服每晚一片，低脂飲食，加強(qiáng)鍛煉，同時(shí)對合并有高血壓、糖尿病的病例繼續(xù)按發(fā)病前方案控制血壓、血糖，肥胖患者適當(dāng)運(yùn)動減肥，出院一月時(shí)30例復(fù)診患者（3例重癥患者均回來復(fù)診），查血甘油三酯均低于5.65mmol/L，無病例復(fù)發(fā)。3 討 論

自Klastsin于1952年首次報(bào)道高脂血癥性胰腺炎(HLAP)以來，高脂血癥作為獨(dú)立致病因素已成為繼膽道疾病、酒精等病因后的常見病因之一，研究顯示HLAP主要由血清甘油三脂（TG）顯著升高所致，而與膽固醇升高無關(guān)，故又稱高TG血癥性胰腺炎。高脂血癥與急性胰腺炎可以互為因果［1，2］。國外大樣本資料表明，HLAP在AP中的比例為13%-35%［3］，根據(jù)文獻(xiàn)和筆者的經(jīng)驗(yàn)，如果可以排除其它病因，AP患者伴有高脂血癥，結(jié)合超聲和/或CT結(jié)果，即可診斷為HLAP。因此血脂測定應(yīng)列為AP的入院常規(guī)檢查之一，以便能夠早期診斷、及時(shí)治療。從本組病例和結(jié)合文獻(xiàn)，HLAP的臨床特點(diǎn)是：臨床癥狀與其它病因所致AP相似，治療上，HLAP既表現(xiàn)出AP的共性，又有其自身的特殊性，提倡以內(nèi)科保守治療為主。常規(guī)AP治療包括禁飲食、胃腸減壓、胰酶抑制劑、營養(yǎng)支持和抗感染治療等。除規(guī)范化治療之外，早期迅速降低血TG值是目前公認(rèn)的較為合理治療措施。如果不采措施有效降低血脂水平，不但無法緩解臨床癥狀，還可以導(dǎo)致死亡率的增高［4］。所有患者入院后明確診斷后禁用脂肪乳，并予低分子右旋糖酐擴(kuò)容降低血粘度，運(yùn)用他汀類藥物降低血脂，加速血清TG的降解，從而達(dá)到緩解病情的目的。對于發(fā)病時(shí)間短但病情危重的AP患者，早期使用血漿超濾治療，效果較好。因?yàn)榭汕宄驼{(diào)整循環(huán)內(nèi)的過度釋放的炎癥介質(zhì)，達(dá)到減輕病情的目的。本組病例中3例重癥患者均在診斷明確后均實(shí)行血漿超濾治療，均治愈，無并發(fā)癥，但是仍然要注意血液濾過的不良反應(yīng)，包括由于血-膜長時(shí)間相互作用所誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，以及營養(yǎng)物質(zhì)的喪失，基于抗凝的出血并發(fā)癥等，因此臨床選擇和終止血濾的時(shí)機(jī)非常重要；筆者認(rèn)為輕型一般不需要，重型一但確診后，排除常見禁忌癥后建議即刻開始，越早越好，但持續(xù)時(shí)間不是越久越好，應(yīng)綜合評估使用時(shí)間，一般不應(yīng)持續(xù)整個(gè)病程。本組病例均經(jīng)保守治療后治愈出院，無手術(shù)治療病例，出院后改口服辛伐他汀片40MG口服每晚一片，低脂飲食，加強(qiáng)鍛煉，同時(shí)合并有高血壓、糖尿病的繼續(xù)控制血壓、血糖，肥胖患者適當(dāng)運(yùn)動減肥，出院一月時(shí)30例復(fù)診患者（3例重癥患者均回來復(fù)診），查血甘油三酯均低于5.65mmol/L，無病例復(fù)發(fā)。

總之，HLAP的臨床表現(xiàn)無特殊，診斷應(yīng)排除常見病因后，合并有血甘油三酯的升高后即可診斷，治療上應(yīng)以非手術(shù)治療為主，手術(shù)治療主要針對胰腺壞死、膿腫形成、腹腔感染患者。快速降低血脂有助于緩解病情，提高治療效果有重要意義，但控制血脂應(yīng)該貫穿于終身，理想的控制血甘油三酯水平，可有效的預(yù)防復(fù)發(fā)。

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