小兒延遲性心因反應誤診1例

【關鍵詞】 小兒延遲性心因反應；誤診

患兒，男，9歲，因“嘔吐腹痛1天，全身無力半天”為主訴第一次入院。緣于入院前1天（星期天）因進食冰激凌后出現上腹痛伴嘔吐胃內容物10余次，繼之全身乏力，由家人抱入院。既往健康。出生無窒息史；生長發育正常；智力正常；現上小學三年級，學習成績一般；其父精神科主任醫師，家族中無癲癇及精神疾病史。入院PE：T36.7℃，P56bpm，R22bpm，BP：105/65mmHg；SpO298%，神志清楚，精神反應欠佳，頸軟；全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹，淺表淋巴結無腫大；咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；心音響，心律齊，無雜音；腹軟，肝脾肋下未及，神經系統體檢：雙下肢肌力I級；雙上肌力II級；膝腱反射消失，病理征未引出。輔助檢查：血生化示肝腎功正常；CK，CK-MB均正；電解質：K3mmol/l；余正常；心電圖：竇性心動過緩，部分導聯見U波；甲狀腺功能：正常；腦電圖：正常；胸片：正常；入院診斷“食物中毒；低鉀血癥；低鉀性麻痹？”予補鉀補液抗感染制酸護胃治療，第二天肌力大部分恢復，第三完全恢復正常，無再嘔吐腹痛，予出院。1周后（星期天晚上）患兒晚飯后突發上腹痛，繼之全身無力，說話聲小，遂第二次入院。檢體：神志清楚，頸軟；全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹，淺表淋巴結無腫大；咽充血，雙側扁桃體無腫大；雙肺呼吸運動正常，無吸氣性三凹征；呼吸音清，未聞及干濕性羅音；心音響，心律齊，無雜音；腹軟，肝脾肋下未及，神經系統體檢：顱神經正常；上下肢肌力I級；膝腱反射減弱，病理征未引出。入院后急查血鉀正常；CK：正常；腹部彩超正常；遂請神經科會診，查24小時腦電圖：正常；視頻腦電圖：正常；腦MRI：正常；神經科會診意見：癔病不能排除，但患兒父親是精神科主任，認為孩子性格開朗，且沒有精神刺激因素，不可能是癔病。暫擬“周期性麻痹：正常血鉀型”予補鉀補鈣補鎂等治療，患兒肌力3天內恢復正常；出院后仍在補鉀。患兒出院后在家靜養，一切安好，但在星期天晚上復發病，全身無力，不能起床，不能說話，但呼吸正常；入院后復查電解質，腹部彩超，24小時腦電圖，腦MRI等均正常；查肌電圖：正常；因高度懷疑癔病，遂請精神病院專家會診，考慮到患兒發病都在星期天晚上，即上學前晚，遂請其家屬至學校了解情況：患兒平時數學成績較差，第1次發病前曾被數學老師比較嚴歷的批評過，因懼怕再次受到批評，畏懼上星期一的數學課，所以才發病，最后確診為“小兒延遲性心因反應”。2 討 論

自汶川地震之后，“小兒延遲性心因反應”始見報導，但因懼怕上課而得此病的患兒卻是鮮有耳聞。該患兒突發周期性麻痹起病，第一次入院因嘔吐，胃腸丟鉀，血鉀低，且心電圖出現U波；予補鉀治療后肌無力癥狀好轉，故誤診為“低鉀周期性麻痹”；第二次發作血鉀正常，故首先懷疑“癲癇”及“癔病”，但查24小時腦電圖及視頻腦電圖均正常；且無癲癇家族史，故可排除癲癇病；患兒父親是神經科主任，認為患兒平素性格開朗，且家庭和睦，沒有精神刺激因素，“不可能”是癔病，故轉而考慮“正常血鉀型周期性麻痹”。本病發作常出現在周末長時間臥床休息之后［1］，與患兒兩次發作時間相符合；故而再次誤診。第三次發作仍在周末，因其父提到病好可以去上課了，當晚患兒就發病，最終請精神病院專家會診，確診為“延遲性心因反應”。緣于患兒因數學成績不佳，發病前曾被老師嚴歷批評，甚至打罵（同班同學提供），精神受到打擊。當提及星期一要去上課，心生恐懼，遂發病。而住院后家屬吩咐其安心住院治療，所以病情日漸好轉。確診后該患兒休學半年，遷居異地，予心理治療，隨訪半年，未再復發。“延遲性心因反應”也稱“創傷后應激障礙”，指由于受到異乎尋常的威脅性，災難性心理創傷，導致延遲出現和長期持續的精神障礙［2］。其診斷要點為：①遭受異乎尋常的創傷性事件或處境；②反復重現創傷體驗；③持續警覺性增高，可出現入睡困難，注意力集中困難等；④對刺激相似或相關情景的回避，但對創傷無關的活動仍有興趣；⑤在創傷數日或數月后，罕有延遲半年以上才發生。治療本病以心理治療為主，必要時可輔以鎮靜入抗抑郁藥。本病在兒科發病率低，故認識不足，易誤診。患兒父親本是精神科主任，可患兒所受精神創傷發生在學校，故未能及時查覺。也是造成誤診的重要因素。

參考文獻

［1］ 吳希如，林慶.小兒神經系統疾病基礎與臨床.第２版.人民衛生出版社，２００９：１０.

［2］ 郝偉.精神病學.第６版.人民衛生出版社，２００８.６