產(chǎn)后出血臨床分析及防治

【摘要】 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道流血量達(dá)到或超過(guò)500毫升者稱產(chǎn)后出血。約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約3%－5%，是產(chǎn)婦死亡的首位病因，多數(shù)產(chǎn)后出血是可以避免的，產(chǎn)科工作者應(yīng)重視對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防。文章主要對(duì)此癥狀和防治進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血；臨床分析；產(chǎn)科癥狀

1 病因和發(fā)病機(jī)制

引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見(jiàn)，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%－80%。

1.1 子宮收縮乏力 影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見(jiàn)因素有產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身。子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮以及前置胎盤(pán)附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

1.2 胎盤(pán)滯留 胎兒娩出后半小時(shí)，胎盤(pán)尚未娩出者，稱胎盤(pán)滯留。其發(fā)生原因有子宮收縮乏力、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)(過(guò)早、過(guò)度揉擠子宮或牽拉臍帶)等。子宮內(nèi)口附近形成痙攣性狹窄環(huán)，使已經(jīng)全部剝離的胎盤(pán)嵌頓于子宮腔內(nèi)而發(fā)生隱性出血或大量外出血。胎盤(pán)黏連胎盤(pán)全部或部分黏連于子宮壁上，不能自行剝離，稱為胎盤(pán)黏連。常見(jiàn)于多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等子宮內(nèi)膜受機(jī)械性損傷和發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，而子宮內(nèi)膜炎可引起胎盤(pán)全部黏連。全部黏連的胎盤(pán)不出血，部分黏連者由于剝離部分的血竇不能充分閉合引起出血。

胎盤(pán)植入，因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛直接植入子宮肌層，稱為胎盤(pán)植人。根據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤(pán)植入兩類。完全植入者不出血，部分植人者可發(fā)生嚴(yán)重出血。多見(jiàn)于反復(fù)多次刮宮，特別是搔刮子宮腔過(guò)度或發(fā)生子宮內(nèi)膜炎等，使子宮內(nèi)膜基底層受損或瘢痕形成，使胎盤(pán)絨毛種植肌層所致。

1.3 軟產(chǎn)道損傷為產(chǎn)后出血的主要原因之一，它不僅可以發(fā)生嚴(yán)重的出血，而且會(huì)引起各種并發(fā)癥，最多見(jiàn)的是感染。分娩所致的軟產(chǎn)道裂傷包括子宮下段、子宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷。常見(jiàn)為官頸、陰道、會(huì)陰裂傷。

常見(jiàn)原因有胎兒與產(chǎn)道軟組織間不相適應(yīng)，如胎兒過(guò)大或產(chǎn)道過(guò)小；過(guò)期產(chǎn)兒顱骨較硬，不易變形；胎頭位置異常，如枕后位等，急產(chǎn)時(shí)軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，手術(shù)產(chǎn)如臀牽引術(shù)及產(chǎn)鉗術(shù)和負(fù)壓吸引術(shù)助產(chǎn)時(shí)易使宮頸和陰道壁裂傷；會(huì)陰過(guò)厚過(guò)長(zhǎng)，高齡初產(chǎn)婦組織堅(jiān)硬而不易擴(kuò)張，或上次分娩的瘢痕；滯產(chǎn)引起的局部水腫；產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)不良或其他疾病而使會(huì)陰組織脆弱或水腫，都是誘發(fā)撕裂的原因。

1.4 凝血功能障礙比較少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。多為在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤(pán)剝離或軟產(chǎn)道有裂傷時(shí)，由于凝血功能障礙，表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見(jiàn)為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不易止血。根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。2 產(chǎn)后出血的防治

產(chǎn)后出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦安全，必須全力以赴地進(jìn)行搶救。治療原則是：根據(jù)原因制止出血，補(bǔ)償失血，搶救休克。

2.1 防治休克 有產(chǎn)后出血患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及一般情況，產(chǎn)后出血量。給予吸氧、輸液，必要時(shí)輸血以補(bǔ)充血容量。在輸液、輸血過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、心率、尿量.以調(diào)整輸液量。糾正酸中毒。輕度酸中毒除輸入平衡液外，不需補(bǔ)充其他堿性溶液。重度休克應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉。在補(bǔ)足血容量、糾酸后，仍不能維持血壓時(shí)，可選用血管活性藥，一般選用多巴胺為宜。

2.2 胎盤(pán)娩出前出血的處理 胎盤(pán)排出前發(fā)生大出血，首先考慮胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)部分剝離所致，應(yīng)盡快排出胎盤(pán)?？上葘?dǎo)尿排空膀骯，再壓迫宮底和牽拉臍帶以助胎盤(pán)娩出。若胎盤(pán)與官壁黏連，應(yīng)徒手剝離胎盤(pán)并清查官腔.這是拯救產(chǎn)婦生命的關(guān)鍵措施。用手難以取出的胎盤(pán)殘留部分可用大號(hào)刮匙進(jìn)行刮宮。對(duì)于用手及刮匙均難以剝離者，應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，需行子宮全切除，不宜手剝胎盤(pán)，以免引起嚴(yán)重出血及子宮穿孔。

2.3 胎盤(pán)娩出后出血的處理 腹部按摩法：按摩子宮必須將宮腔內(nèi)積血壓出，一手從恥骨聯(lián)合上方將子宮向上托起，另一手置于子宮底部，拇指在前，其余4指在后，有節(jié)律地進(jìn)行按摩.有時(shí)不易握持，可于恥骨聯(lián)合上方按壓下腹中部，使子宮向上升高，另一手在腹部按摩子宮，按摩過(guò)程中要及時(shí)按壓宮底使積血排出。陰道按摩法順部按摩無(wú)效時(shí)及時(shí)改用此法。術(shù)者一手握拳置于陰道前官隆，頂住子宮前壁，另一手自腹部按壓子宮后壁使子宮前屈兩手相對(duì)緊緊壓迫子宮并做按摩，此法能刺激子宮收縮。手術(shù)前須先擠出子宮腔內(nèi)凝血塊，注意無(wú)菌操作及陰道內(nèi)的手壓力不可過(guò)大。

宮紗填塞止血：經(jīng)過(guò)上述處理產(chǎn)后出血多可控制，如仍繼續(xù)出血，可宮紗填塞止血。特制的長(zhǎng)紗布條，可有不同型號(hào)，消毒后備用。填紗時(shí)助手固定宮底，術(shù)者在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用長(zhǎng)彎鉗或卵圓鉗將宮紗順序填入子宮腔，必須從子宮底部開(kāi)始，堅(jiān)實(shí)填緊，不能留有空隙。剩余的紗布應(yīng)填滿陰道。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理 接生要領(lǐng)是保持會(huì)陰同時(shí)，協(xié)助胎頭俯曲，讓胎頭以最小的徑線(枕下前囟徑)在官縮間歇期緩慢通過(guò)陰道口，遵循“三個(gè)一”原則。為避免產(chǎn)道重度裂傷，防止因會(huì)陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松弛，在陰部神經(jīng)阻滯加局部麻醉下行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。胎兒娩出后常規(guī)縮宮素應(yīng)用。避免過(guò)早粗暴地揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤(pán)娩出，仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，胎盤(pán)娩出后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，若有及時(shí)縫合。并用聚血盆墊于臀部，準(zhǔn)確估計(jì)陰道出血量。3 結(jié) 語(yǔ)

大量失血后，產(chǎn)婦抵抗力低下，體質(zhì)虛弱，活動(dòng)有困難，對(duì)產(chǎn)婦要實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，以穩(wěn)定其情緒，耐心地聽(tīng)取患者的訴說(shuō)，給予心理護(hù)理。接產(chǎn)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，向產(chǎn)婦介紹病房和分娩室環(huán)境，介紹妊娠分娩的基本知識(shí)，教會(huì)產(chǎn)婦一些放松的方法，鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出內(nèi)心的感受。指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時(shí)呼吸配合，下肢和腹部肌肉的配合，以及腹壁按摩，壓迫止痛手法等；并隨時(shí)向產(chǎn)婦說(shuō)明產(chǎn)程進(jìn)展情況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦增強(qiáng)分娩的信心。

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