淺談基層醫(yī)院股骨帶鎖髓內(nèi)釘?shù)拇蛉爰记?/h1>
2012-12-31 00:00:00蔡躍田福亮王曉瑩
中國保健營養(yǎng)·下旬刊 2012年7期
【摘要】 目的 探討股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定在無術(shù)中透視條件下的打入方式。方法 對我院2004年-2011年開展帶鎖髓內(nèi)釘靜力型固定治療各類股骨干骨折34例臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 對32例股骨干髓內(nèi)釘術(shù)中打入及遠(yuǎn)端鎖定釘均準(zhǔn)確固定，無一例失敗，并減少了手術(shù)時間及放射線對人體的影響，通過隨訪，34例骨折患者在手術(shù)后9-18個月全部愈合，下肢各關(guān)節(jié)活動度良好，未出現(xiàn)鎖釘松動或退出情況，因此，對基層醫(yī)院此種手術(shù)的開展有一定的借鑒意義。
【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折；帶鎖髓內(nèi)釘；開窗加導(dǎo)針
帶鎖髓內(nèi)釘作為一項新技術(shù)在臨床獲得極大的推廣作用，提供了一種新的固定方法［1］，并逐漸在基層醫(yī)院開展。由于基層醫(yī)院很少配備C型臂、激光等先進設(shè)備，對髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘?shù)拇蛉霕O為困難，影響了此項技術(shù)的開展。筆者在基層醫(yī)院從事骨科工作多年，摸索出了一套行之有效的方法，從2004年-2011年共開展帶鎖髓內(nèi)釘靜力型固定治療各類股骨干骨折患者34例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法
1.1 一般資料 選自2004年-2011年間我院收治的各類股骨干骨折患者34例，其中男23例，女11例，年齡最小19歲，最大70歲。左側(cè)18例，右側(cè)13例，雙側(cè)3例，其中粉碎性18例，橫斷7例，斜型、螺旋形5例；鋼板斷裂陳舊性畸形不愈合4例。
1.2 操作方法以骨折斷端為中心根據(jù)骨折損傷程度取外側(cè)切口，長約10-15cm，暴露骨折斷端，先逆行打入骨髓腔，選擇進針點，先逆行穿透股骨近端大轉(zhuǎn)子處，帶鎖髓內(nèi)釘插入點緊靠大轉(zhuǎn)子的前外側(cè)，或在股骨干髓腔的延長線上，根據(jù)股骨的解剖特性，主要是擴大股骨的峽部，髓腔銼應(yīng)以1mm的遞增量擴至所需直徑（髓腔擴大的直徑應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑大1mm），使得髓腔直徑一致［2］。帶鎖髓內(nèi)釘成功的打入股骨髓腔后，首先在釘尾部外側(cè)皮膚做一縱形小切口約3cm，切開皮膚、肌肉、暴露至骨皮質(zhì)，利用遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器定位，以確定開窗口的位置不偏離鎖釘孔。用與鎖釘直徑相同的鉆頭在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的兩個鎖釘孔中的近端鎖釘骨皮質(zhì)處鉆一圓孔，一般約0.5-0.8cm，在窗外處能觀察到鎖釘孔，用與鎖骨釘直徑相同的克氏針固定鎖釘孔兩側(cè)骨皮質(zhì)。再用常規(guī)方法打入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端2個鎖釘中的遠(yuǎn)端鎖釘。拔出克氏針，再用鎖釘鎖入髓內(nèi)釘，兩個鎖釘中的近端鎖釘（遠(yuǎn)端兩個鎖釘?shù)目字校会旀i住后，另一釘用常規(guī)方法，很容易鎖住，不需另行開窗）［3］。也可以不用開窗法，定位后先試行打入遠(yuǎn)端兩個鎖釘遠(yuǎn)端鎖釘。用導(dǎo)針從近端插入髓內(nèi)釘腔，聞及金屬闖擊音后，標(biāo)示導(dǎo)針的長度，在體外測量導(dǎo)針進入的深度是否和鎖釘與近端的長度一致，如果一致，就無需開窗，同法可以打入遠(yuǎn)端兩個鎖釘?shù)慕随i釘，這樣可以節(jié)約手術(shù)時間。
1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后應(yīng)該早期提高肢體，有利于靜脈的回流，手術(shù)后第1天即進行踝關(guān)節(jié)主動的跖屈及背伸功能鍛煉，股四頭肌等長收縮鍛煉，并逐漸進行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，2周后切口拆線，定期復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)病人功能鍛煉及部分負(fù)重鍛煉，16周后去除股骨近端鎖定螺釘，改為動力性固定。
1.4 結(jié)果 術(shù)后隨防9-24個月，34例股骨干骨折患者中，15例9個月達到愈合，13例12個月達到愈合，4例18個月達到愈合，其中有兩例患者12個月時攝X線片時示骨痂愈合欠佳，予髂骨穿刺抽吸2ml自體骨髓血注入患處，術(shù)后18個月達到骨性愈合。本組所有患者均無骨折深部感染及內(nèi)固定物松動，或退出等情況，下肢諸關(guān)節(jié)活動度良好。2 討 論
2.1 插入孔的位置在維持骨強度方面有十分重要的作用［5］，一定確保髓內(nèi)釘曲線與股骨曲線匹配，以避免因錯誤插入導(dǎo)致髓內(nèi)釘彎曲，從而降低釘與股骨的接觸面積，無法固定骨折，甚至給遠(yuǎn)端鎖釘造成困難。
2.2 擴髓可以擴大骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面，使股骨與釘更加匹配，從而達到提高骨折處穩(wěn)定性的目的。擴髓后禁止沖洗髓腔。擴髓時的骨微粒可以進入到骨折處，促進骨折愈合，提高了骨折愈合率［4］。但存在其他不足，即有可能造成脂肪栓塞，影響髓腔內(nèi)血液循環(huán)。據(jù)有關(guān)文獻記載，應(yīng)用髓內(nèi)釘兩周后，骨的血液循環(huán)恢復(fù)正常狀態(tài)，擴髓與否并不影響骨折處血液循環(huán)和骨折愈合情況。
2.3 遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定在帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折上有相當(dāng)高的難度，即使有遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，但順利打入也并非易事，需依賴X線機透視。一些基層醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備尚不齊全，缺少C型臂，床邊X線機，更造成了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定有困難。筆者遠(yuǎn)用導(dǎo)針測試法和遠(yuǎn)端鎖釘小開窗鎖入法，均取得成功。
是否需要開窗要看術(shù)者的手術(shù)熟練程度和經(jīng)驗，如果采用導(dǎo)針測試法一次成功，就無需再用開窗法。在開窗技術(shù)中的關(guān)鍵是開窗點的選擇，首要條件是遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器股骨前的定位桿一定壓住髓內(nèi)釘，使其固定，以免固其移動造成開窗點上下偏離。待成功鉆空股骨前定位后，用導(dǎo)針測試髓內(nèi)釘，聽到金屬撞擊聲后，用定位桿固定好髓內(nèi)釘，即可開窗。術(shù)后隨防34例患者，9-18月骨折全部愈合，下肢功能及各關(guān)節(jié)活動度良好，上述方法將交鎖的成功率大大提高，避免X線對人體的傷害，縮短了療程，減輕了患者痛苦，取得了較為滿意的臨床療效療，值得推廣。
參考文獻
［1］ 張偉佳，侯樹勛，王富，等.帶鎖髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)端鎖釘改進治療股骨干骨折.中華骨科雜志，1997，17（8）：530.
［2］ 榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，10：226.
［3］ 王強，黃偉，等.無透視下股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拇蛉爰记?中醫(yī)正骨，2004，16（4）：39.
［4］ 羅國正，張薇.髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)設(shè)計.中華骨科雜志，1997，17（4）：272.
［5］ 付俊良，吳力軍，季烈峰，等.自制瞄準(zhǔn)器在帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端安裝螺釘中的應(yīng)用.中華骨科雜志，1997，17（4）：243.
【摘要】 目的 探討股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定在無術(shù)中透視條件下的打入方式。方法 對我院2004年-2011年開展帶鎖髓內(nèi)釘靜力型固定治療各類股骨干骨折34例臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 對32例股骨干髓內(nèi)釘術(shù)中打入及遠(yuǎn)端鎖定釘均準(zhǔn)確固定，無一例失敗，并減少了手術(shù)時間及放射線對人體的影響，通過隨訪，34例骨折患者在手術(shù)后9-18個月全部愈合，下肢各關(guān)節(jié)活動度良好，未出現(xiàn)鎖釘松動或退出情況，因此，對基層醫(yī)院此種手術(shù)的開展有一定的借鑒意義。
【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折；帶鎖髓內(nèi)釘；開窗加導(dǎo)針
帶鎖髓內(nèi)釘作為一項新技術(shù)在臨床獲得極大的推廣作用，提供了一種新的固定方法［1］，并逐漸在基層醫(yī)院開展。由于基層醫(yī)院很少配備C型臂、激光等先進設(shè)備，對髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘?shù)拇蛉霕O為困難，影響了此項技術(shù)的開展。筆者在基層醫(yī)院從事骨科工作多年，摸索出了一套行之有效的方法，從2004年-2011年共開展帶鎖髓內(nèi)釘靜力型固定治療各類股骨干骨折患者34例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法
1.1 一般資料 選自2004年-2011年間我院收治的各類股骨干骨折患者34例，其中男23例，女11例，年齡最小19歲，最大70歲。左側(cè)18例，右側(cè)13例，雙側(cè)3例，其中粉碎性18例，橫斷7例，斜型、螺旋形5例；鋼板斷裂陳舊性畸形不愈合4例。
1.2 操作方法以骨折斷端為中心根據(jù)骨折損傷程度取外側(cè)切口，長約10-15cm，暴露骨折斷端，先逆行打入骨髓腔，選擇進針點，先逆行穿透股骨近端大轉(zhuǎn)子處，帶鎖髓內(nèi)釘插入點緊靠大轉(zhuǎn)子的前外側(cè)，或在股骨干髓腔的延長線上，根據(jù)股骨的解剖特性，主要是擴大股骨的峽部，髓腔銼應(yīng)以1mm的遞增量擴至所需直徑（髓腔擴大的直徑應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑大1mm），使得髓腔直徑一致［2］。帶鎖髓內(nèi)釘成功的打入股骨髓腔后，首先在釘尾部外側(cè)皮膚做一縱形小切口約3cm，切開皮膚、肌肉、暴露至骨皮質(zhì)，利用遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器定位，以確定開窗口的位置不偏離鎖釘孔。用與鎖釘直徑相同的鉆頭在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的兩個鎖釘孔中的近端鎖釘骨皮質(zhì)處鉆一圓孔，一般約0.5-0.8cm，在窗外處能觀察到鎖釘孔，用與鎖骨釘直徑相同的克氏針固定鎖釘孔兩側(cè)骨皮質(zhì)。再用常規(guī)方法打入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端2個鎖釘中的遠(yuǎn)端鎖釘。拔出克氏針，再用鎖釘鎖入髓內(nèi)釘，兩個鎖釘中的近端鎖釘（遠(yuǎn)端兩個鎖釘?shù)目字校会旀i住后，另一釘用常規(guī)方法，很容易鎖住，不需另行開窗）［3］。也可以不用開窗法，定位后先試行打入遠(yuǎn)端兩個鎖釘遠(yuǎn)端鎖釘。用導(dǎo)針從近端插入髓內(nèi)釘腔，聞及金屬闖擊音后，標(biāo)示導(dǎo)針的長度，在體外測量導(dǎo)針進入的深度是否和鎖釘與近端的長度一致，如果一致，就無需開窗，同法可以打入遠(yuǎn)端兩個鎖釘?shù)慕随i釘，這樣可以節(jié)約手術(shù)時間。
1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后應(yīng)該早期提高肢體，有利于靜脈的回流，手術(shù)后第1天即進行踝關(guān)節(jié)主動的跖屈及背伸功能鍛煉，股四頭肌等長收縮鍛煉，并逐漸進行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，2周后切口拆線，定期復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)病人功能鍛煉及部分負(fù)重鍛煉，16周后去除股骨近端鎖定螺釘，改為動力性固定。
1.4 結(jié)果 術(shù)后隨防9-24個月，34例股骨干骨折患者中，15例9個月達到愈合，13例12個月達到愈合，4例18個月達到愈合，其中有兩例患者12個月時攝X線片時示骨痂愈合欠佳，予髂骨穿刺抽吸2ml自體骨髓血注入患處，術(shù)后18個月達到骨性愈合。本組所有患者均無骨折深部感染及內(nèi)固定物松動，或退出等情況，下肢諸關(guān)節(jié)活動度良好。2 討 論
2.1 插入孔的位置在維持骨強度方面有十分重要的作用［5］，一定確保髓內(nèi)釘曲線與股骨曲線匹配，以避免因錯誤插入導(dǎo)致髓內(nèi)釘彎曲，從而降低釘與股骨的接觸面積，無法固定骨折，甚至給遠(yuǎn)端鎖釘造成困難。
2.2 擴髓可以擴大骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面，使股骨與釘更加匹配，從而達到提高骨折處穩(wěn)定性的目的。擴髓后禁止沖洗髓腔。擴髓時的骨微粒可以進入到骨折處，促進骨折愈合，提高了骨折愈合率［4］。但存在其他不足，即有可能造成脂肪栓塞，影響髓腔內(nèi)血液循環(huán)。據(jù)有關(guān)文獻記載，應(yīng)用髓內(nèi)釘兩周后，骨的血液循環(huán)恢復(fù)正常狀態(tài)，擴髓與否并不影響骨折處血液循環(huán)和骨折愈合情況。
2.3 遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定在帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折上有相當(dāng)高的難度，即使有遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，但順利打入也并非易事，需依賴X線機透視。一些基層醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備尚不齊全，缺少C型臂，床邊X線機，更造成了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定有困難。筆者遠(yuǎn)用導(dǎo)針測試法和遠(yuǎn)端鎖釘小開窗鎖入法，均取得成功。
是否需要開窗要看術(shù)者的手術(shù)熟練程度和經(jīng)驗，如果采用導(dǎo)針測試法一次成功，就無需再用開窗法。在開窗技術(shù)中的關(guān)鍵是開窗點的選擇，首要條件是遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器股骨前的定位桿一定壓住髓內(nèi)釘，使其固定，以免固其移動造成開窗點上下偏離。待成功鉆空股骨前定位后，用導(dǎo)針測試髓內(nèi)釘，聽到金屬撞擊聲后，用定位桿固定好髓內(nèi)釘，即可開窗。術(shù)后隨防34例患者，9-18月骨折全部愈合，下肢功能及各關(guān)節(jié)活動度良好，上述方法將交鎖的成功率大大提高，避免X線對人體的傷害，縮短了療程，減輕了患者痛苦，取得了較為滿意的臨床療效療，值得推廣。
參考文獻
［1］ 張偉佳，侯樹勛，王富，等.帶鎖髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)端鎖釘改進治療股骨干骨折.中華骨科雜志，1997，17（8）：530.
［2］ 榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，10：226.
［3］ 王強，黃偉，等.無透視下股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拇蛉爰记?中醫(yī)正骨，2004，16（4）：39.
［4］ 羅國正，張薇.髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)設(shè)計.中華骨科雜志，1997，17（4）：272.
［5］ 付俊良，吳力軍，季烈峰，等.自制瞄準(zhǔn)器在帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端安裝螺釘中的應(yīng)用.中華骨科雜志，1997，17（4）：243.
