急性腸系膜缺血性疾病15例診治分析

【摘要】 目的 總結(jié)腸系膜缺血性疾病的診斷和處理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2000-2011年我院診治的15例腸系膜血管閉塞患者的診治過(guò)程，重點(diǎn)探討不同輔助檢查和不同手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果 隨訪10-24個(gè)月，平均16.3個(gè)月。15例病人中，6例病人死亡，9例患者痊愈，有效率60%。5例采用DCS治療的患者中1例死亡，死亡率僅為20%。結(jié)論 采用血管造影和CTA檢查有助于腸系膜缺血性疾病的診斷，采用DCS理念手術(shù)治療可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 急性腸系膜缺血；DCS；CT；血管造影

急性腸系膜缺血是一種臨床少見，但死亡率高達(dá)60%的嚴(yán)重急腹癥［1］。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診治延誤而造成死亡。我院2000-2011年間共收治明確診斷的急性腸系膜缺血性疾病15例，現(xiàn)報(bào)道如下：1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例中，男10例，女5例，年齡41-76歲，平均61歲。臨床表現(xiàn)：15例中劇烈腹痛14例，惡心嘔吐5例，腹瀉5例，腹脹6例，有腹膜刺激征5例，診斷性腹腔穿刺11例，5例有血性腹水。伴隨疾病：房顫8例，高血壓6例，下肢動(dòng)脈栓塞l例(8%)，脾切除術(shù)后1例。凝血功能障礙者5例，代謝性酸中毒7例，肝硬化門脈高壓征1例。

1.2 輔助檢查 全部患者除了行血生化檢查和肝腎功能檢查等常規(guī)檢查外。8例行血管造影，其中急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞1例；急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成2例。10例行CTA檢查：其中急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞2例；急性腸系膜上靜脈血栓形成4例。腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者均可見腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，急性腸系膜上靜脈血栓形成可見腸管積氣、積液、多個(gè)液氣平面，2例腸壁水腫增厚，1例見腸系膜脂肪和動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)。2 治療方法

15例中1例經(jīng)抗凝，溶栓等保守治療痊愈出院。3例腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者均接受經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓治療，1例痊愈。1例介入術(shù)后行外科手術(shù)治療，1例行動(dòng)脈造影后6小時(shí)因廣泛血栓死亡。12例外科手術(shù)治療，11術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸壞死。其中5例患者采用損傷控制性外科（DCS）理念［2］手術(shù)治療。取出血管內(nèi)的栓子，保留可疑腸管，切除壞死腸管，腸端不必連接，關(guān)腹后送往ICU治療，復(fù)蘇后1周至3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行二期手術(shù)，實(shí)施腸道重建手術(shù)。術(shù)后早期經(jīng)中心經(jīng)脈實(shí)施TPN治療，胃腸道功能基本恢復(fù)后，盡早采用EN支持。所有病例術(shù)后常規(guī)抗凝治療。3 結(jié) 果

術(shù)前確診6例，9例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。治愈病例確診時(shí)間14-115h，平均為，52.31h，死亡病例確診時(shí)間31-203h，平均為102.17h。1例行動(dòng)脈造影6小時(shí)后因廣泛血栓死亡。術(shù)后死亡5例，其中1例DCS理念治療中二期術(shù)后血栓再發(fā)死亡，3例死于多器官功能衰竭，1例死于腸瘺。1例手術(shù)后第2天因腹痛加劇再次手術(shù)探查，未見腸壞死，考慮再灌注損傷所致。治愈9例，治愈率60%。隨訪10-24個(gè)月，平均16.3個(gè)月。4 討 論

腸系膜缺血性疾病臨床表現(xiàn)為：腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。因其癥狀和體征不符，很容易誤診為闌尾炎、胰腺炎、急性腸炎等急腹癥［3］。

實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診率很低，因該病在臨床上少見，大部分醫(yī)生對(duì)本病的診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)，因延誤診斷，致使死亡率很高。因此，早期診斷對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后極為重要。而診斷方法的選擇顯得尤為重要。超聲檢查可以作為本病首選的檢查方法，但腸脹氣明顯時(shí)難以診斷。核磁共振(MRI)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)患者體位要求高，急診情況下其應(yīng)用會(huì)受到一定限制。傳統(tǒng)上將動(dòng)脈造影作為診斷腸系膜缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閯?dòng)脈造影不僅可顯示病變血管的形態(tài)，還可同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)治療。但血管造影對(duì)腸系膜上動(dòng)脈栓塞比較敏感，對(duì)腸系膜靜脈血栓診斷很有限，尤其是腹膜炎癥狀明顯者［4，5］。因此，我院早些年多采用血管造影的方法診斷。近些年，多采用CTA的方法進(jìn)行檢查，幫助診斷。CT可以顯示；腸壁厚度的異常、腸壁密度和強(qiáng)化的異常、腸系膜水腫、腹腔積液、腸壁積氣、腸系膜血管內(nèi)血栓或栓子形成等［6］。和血管造影相比較，這是一種無(wú)創(chuàng)傷，痛苦小的檢查方法。

對(duì)于該病的治療，腸管活力判斷不明是腸系膜缺血性疾病手術(shù)中處理的難點(diǎn)。強(qiáng)行端端吻合，往往形成短腸綜合征，吻合口瘺等并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者生理狀態(tài)干擾較大。我們采用損傷控制性外科理念。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)腸內(nèi)容物的操作損傷。將已經(jīng)確定壞死的腸管切除，保留可疑的腸管，避免了壞死腸管毒素吸收而引起全身性感染，又可防止過(guò)度切除腸管而形成短腸綜合征，還能降低死亡率。我院治療的5例中只有1例死亡。

總之，根據(jù)自己醫(yī)院的條件，選擇合適的檢查手段，可以幫助明確診斷，及早制定治療方案，對(duì)于開腹手術(shù)需要切除腸管者，盡量減少對(duì)患者生理狀態(tài)的干擾，重視術(shù)后治療，防止患者死于并發(fā)癥。

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