小切口膽囊切除術臨床分析

【摘要】 小切口膽囊切除術（MC）與傳統膽囊切除術（CC）本質區別在于后者切口長，因而愈合慢，疼痛明顯，術后恢復正常的生活和工作的時間長。而前者愈合快，術后疼痛時間短。

【關鍵詞】 小切口膽囊切除術；麻醉；手術

隨著近年來醫療水平的不斷提高，患者對治療水平的要求也水漲船高。另一方面，人民生活水平的上升也使得外科膽道系統疾病日益增多。在外科手術中，微創技術有了長足的發展，膽囊切除術也有了變化，近年來膽囊切除術有主要有三種方法：傳統膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術。1 小切口膽囊切除術的優劣分析

腹腔鏡膽囊切除術雖然較為流行，但是這種手術方法不是在直視下操作手術，對于醫生的技術水平要求較高。同時，這種手術還具有中轉開腹可能性。另外，腹腔鏡還需要建立氣腹、進行全麻，且手術后容易感染并發癥。小切口則是在LC直視下進行的手術操作。醫生在操作過程中能夠清晰地對管道進行分離、結扎。此外，小切口切除術也具有微創、出血少、易恢復的優點。相對于LC切除術，小切口手術患者在術后第二天即可進食，利于患者恢復。另外，雖然小切口手術和LC手術的住院時間相差無幾，但是小切口的治療費用遠低于LC手術，便于患者接受。但是，小切口手術的缺點是由于切口較小，醫生不能夠對鄰近的器官性疾病進行探查，手術的范圍也相對較小。例如對于患有高位膽囊Mirizzi綜合征的患者，其腸道發生嚴重的粘連，膽道出現畸形，不能采用小切口手術。因此小切口手術也要求醫生對于膽道系統十分熟悉，以便及時發現問題，避免遺漏其他膽道疾病。2 術前麻醉以及切口的選擇

小切口手術對患者首先應當進行全麻，以幫助患者的腹壁肌層進行有效放松，利于拉鉤對手術野的開展。小切口的手術切口一般應當選擇右肋斜下方的部位。對于手術操作最為有利的切口選擇就是右肋斜下、縱切口。這是因為右肋能夠很好的對calot三角和膽囊進行暴露。但是縱切口容易誘發切口疝，醫生應謹慎選擇。在手術前，醫生首先應當對患者的膽囊疾病進行全面了解，這樣可以幫助醫生選擇手術切口。小切口手術的切口長度多為3-4厘米，不能超過5厘米。如果在小切口手術中發生不能順利進行的情況，或者發現了其他膽道疾病，醫生絕對不能盲目對小切口進行追捧。3 手術切口的顯露

一般情況下，醫生應當在患者的背部用15-30厘米的紗墊墊高，這樣可以有效地抬升膽道系統，有利于膽道系統的顯露，方便手術操作。其次，醫生還應當在患者的腹腔內放置三塊大紗墊，并且使用拉鉤將胃、十二指腸、結腸拉開，使calot三角得到充分的暴露。最后，醫生在手術中應當選擇小切口器械，以利于手術順利進行。4 手術方法

進行小切口膽囊切除手術，麻醉師首先應當選擇全麻或者連續硬膜外麻醉。具體操作是：醫生可以使用小切口手術專用器械，在患者的右肋斜下方進行3厘米長度的切口。接著，醫生可以以側腹直肌的中線為切口的重點，按順序將腹腔打開，病防治三塊大紗墊將腹腔內臟器進行隔離，同時也是calot三角和膽囊得到充分暴露。之后，醫生應當對膽囊頸部進行分離，即依次剪開膽囊頸部的系膜，是膽囊動脈和膽囊管進行暴露。在仔細辨清膽囊動脈、膽囊管、膽總管之后，醫生需要使用三號絲線對膽囊管進行單扎，但是不對膽囊管剪斷，并結扎膽囊動脈。之后，醫生應當將膽囊底部進行解剖，采用吸引器將膽囊內不得膽汁吸取干凈，并對膽囊底部的切口實施結扎。醫生應當使用電刀，以逆行方向從膽囊床上將膽囊分離下來，并第二次對膽總管、膽囊管以及膽囊動脈的關系進行辨析，辨認清晰之后醫生應當在距離膽總管約0.5厘米的部位進行結扎，切斷膽囊管，并最終將膽囊切除下來。最后，醫生應當使用電刀對膽囊床進行徹底的、全面的電凝，在使用干紗布對膽囊床進行術野干凈程度的檢查之后，不放置引流管，對腹腔進行關閉，縫合皮膚以及皮下組織。5 手術常見合并癥

①膽道出血：多為病人膽囊病理改變嚴重。且伴為膽道解剖變異。②膽汁性腹膜炎：為多膽漏所致。發生原因，主要有肝臟毛細膽管或細小副肝管損傷。膽囊管應于雙重結扎或縫扎，關腹前在肝門部周圍試放一塊白紗布檢查，以便發現不明顯的膽管損傷；肝床小毛細膽管多于2-3天自行愈合，同時配合應用生物蛋白膠多愈。③切口感染：肥胖腹壁脂肪厚，術后脂肪液化所放，換藥可愈。④膽道狹窄：為膽囊三角解剖關系不清，膽管損傷所致。⑤擴大切口：合并膽管疾患，需行膽道探查。

由于MC切口小，顯露與操作都有一定困難，要求選擇病例恰當，成功率高。筆者認為適應癥有：①膽囊息肉樣病變或合并結石，惡變可能性小者。②無癥狀的膽囊結石。③有癥狀的膽囊結石，無嚴重反復發作，估計膽囊與周圍粘連不重。④急性膽囊炎經治療緩解一月者。⑤慢性膽囊炎伴結石者。⑥上腹無手術史，非肥胖者，合并有糖尿病，心血管疾病等。有下列情況之一被預測為MC困難：①膽囊輪廓顯示不清。②膽囊壁增厚>8mm。③膽囊頸管結石嵌頓。④膽囊萎縮。⑤急性膽囊炎致膽囊高張力（>9cm×4cm）。⑥膽囊占位病變。⑦肝臟下緣位置高于肋上4cm。⑧腹壁厚度>8cm。⑨提示門靜脈高壓癥。⑩膽囊以外有異常。6 小 結

首先，麻醉能夠最大程度輔助手術的順利進行，而在手術前對患者進行必要的灌腸、在術中對膽汁抽取都有利于擴大術野。其次，醫生在手術中應當明確區分膽囊管、膽總管以及膽囊動脈的關系，在對三者進行明確辨析之后醫生才能切除膽囊。如果手術中出現以外出血或者膽漏，醫生應當及時作出應對，對切口進行必要的拉長，以避免膽道系統的進一步受損。總之，小切口切除術也具有微創、出血少、易恢復的優點，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

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