DHS治療股骨粗隆間骨折42例

【摘要】 目的 探討動力髖螺釘（DHS）內固定粗隆間骨折的臨床療效。方法 42例粗隆間骨折施行動力髖螺釘固定術，觀察手術時間、手術并發癥、術后骨折愈合情況等指標。結果 參照harris髖關節評分標準，優20例，良12例，可8例，差2例（其中1例術前褥瘡，術后切口感染），優良率達95.24%。結論 動力髖螺釘（DHS）固定是粗隆間骨折一種較好的手術方式，它具有操作簡便、固定牢靠、并發癥少、愈合率高、能早期活動等優點。

【關鍵詞】 粗隆間骨折；動力髖螺釘固定

股骨粗隆間骨折臨床骨科常見病，多見于老年人，占全身骨折的3%-4%［1］。保守治療易發生髖內翻，長期臥床致褥瘡、老年性疾病加重等并發癥，所以近期多主張手術，術式較多，其中動力髖螺釘固定是常用術式。我院2005年10月至2011年10月共動力髖螺釘固定粗隆間骨折42例，效果滿意，現報道如下。1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男25例，女17例，最小45歲，最大86歲，平均年齡71歲，致傷原因：摔傷30例，車禍12例。左側20例，右側22例，均經X線確診。根據evans骨折［2］，Ⅰ2例，Ⅱ8例，Ⅲ16例，Ⅳ14例，Ⅴ2例。合并有高血壓8例，慢性支氣管炎6例，膽囊結石1例，褥瘡1例（住院前已發生）。

1.2 治療方法 有內科合并癥者經內科治療好轉后擇期手術，手術方法：全麻或硬膜外麻，取股骨上端外側切口，整復骨折端，于大轉子下方放置定位角度儀，經角度儀緊貼股骨距上方鉆人l枚導針，透視確定導針的深度，位置(股骨頭頸中下1/3交界處，進針點大轉子下2-2.5cm)，骨絞刀開口，于大粗隆下經股骨矩經導向器引導擰入合適長度的DHS拉力釘，拔出導針，套入鋼板。加壓器加壓使鋼板、皮質相貼，螺絲釘固定鋼板，擰緊拉力釘尾部加壓螺絲。關閉切口。

1.3 術后處理 術后傷肢置于外展中立位，穿“丁”字鞋防旋轉，給予抗感染治療，預防深靜脈血栓形成，根據傷口引流情況，及時拔除引流管，一般在術后24-48小內拔除。術后第3天進行床上被動活動等。臥床4-6周，2個月后經拍片復查，根據愈合情況扶拐下地活動，傷肢逐漸負重活動。

1.4 治療效果 42例患者均順利完成手術，手術時間約60-90rain。參照Harris髖關節評分標準評估，優20例，良12例，可8例，差2例（其中1例術前褥瘡，術后切口感染），優良率達95.24%。術后未發生斷釘、頭頸釘切出和股骨干骨折、髖內翻畸形、合并癥加重等。術后復查X線片示骨折均達到或接近解剖對位。隨訪６-12個月，除1例術前褥瘡，術后切口感染，2個月后死于多器官衰竭外，其余骨折均愈合。2 討 論

2.1 關于保守或手術治療的選擇 股骨粗隆間骨折多見于老年人，而很多老年患者往往都伴有心、腦、肺等臟器功能損害，身體條件比較衰弱。以往醫生擔心手術風險過高，多采用牽引等保守治療，長期臥床，因此，所帶來褥瘡、肺炎、血栓栓塞、心腦梗塞等一系列臥床并發癥會嚴重威脅患者的生命，同時因骨折斷端不穩定所導致的髖部疼痛，也是誘發老年人心血管疾病發作及加重的重要因素。有報告顯示［3］，關于老年股骨粗隆間骨折的治療觀察：手術治療組死亡率為0.9%，保守治組3.6%。故治療股骨粗隆間骨折愈來愈傾向手術治療，隨著醫學的發展和手術技術的提高，對于老年粗隆間骨折的手術適應癥也逐漸放寬，即使Ⅰ、Ⅱ型骨折，對需早期下床活動者，也可考慮手術。我們認為，積極治療內科合并癥，充分估計患者的全身狀況在手術許可范圍，應積極手術，而年齡并非手術的禁忌證。

2.2 術式選擇及DHS的優勢 粗隆間骨折手術方式較多，有DHS、PFN、GAMA釘、近端顆鋼板、髖關節置換等。在手術方式的選擇方面，采用手術操作簡單、創傷較少的方法使患者恢復股骨粗隆部骨質的連續性和完整性，盡早使患者下地行走，防止因長期臥床引起一系列并發癥，并縮短治療時間，提高患者生活質量，同時手術治療也可以有效的防止髖內翻畸形的發生。動力髁螺釘(DHS)是通過粗拉力螺釘以及帶套筒的滑動鋼板，將股骨頭、頸、干固定為一體，對骨折斷端有靜力加壓和持續的動態軸向加壓作用，其設計結構堅固，可有效防止髖內翻畸形的發生，手術操作相對簡便，現已成為治療穩定型粗隆間骨折的金標準［4］。汪業偉［5］等采用動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折61例，結果顯示：骨折全部愈合且解剖復位，無一例感染、髖內翻、短縮畸形，無旋轉，臨床效果滿意。趙德來［6］報道動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折39例，優良率達94.9%，術后未發生斷釘、頭頸釘切出和股骨干骨折。我院本組優良率95.24%，這說明DHS治療股骨粗隆間骨折可明顯改善患者的髖關節功能，并發癥少，具有一定的優越性。所以，對于粗隆間骨折除下述情況外，均可選擇DHS固定。

下列情況慎用或禁用DHS：反粗隆間骨折、位于骨折端DHS進針處的粉碎性股骨粗隆下骨折、不穩定粗隆間骨折伴有嚴重骨質疏松。這些情況可選用DCS(動力髁螺釘)、近端髁鋼板，對伴有嚴重骨質疏松伽瑪釘或PFN更具優勢［7］。但近端髓內釘為帶鎖髓內釘，存在手術操作復雜、手術時間長，易并發遠端股骨干骨折等缺點。

2.3 DHS操作要點 在DHS內固定術中應注意的問題：導針的選擇是否合適，是手術成功的關鍵。導針太細，不易穿透皮質，而且容易改變方向，我們一般選擇2.5mm的克氏針作為導針，導針近端最好打到髖臼上，這樣導針不會隨絞刀開隧道時一同拔出，而且不易改變方向，在用絞刀作拉力釘骨隧道前必須在C型臂透視下確定導針是無誤的，位置：進針點大轉子下2-2.5cm，股骨頭頸中下1/3交界處，拉力釘的深度距股骨頭關節面5mm。股骨粗隆窩拉力釘進針點附近必須有完整的骨皮質，以確保拉力釘的有效作用，若考慮股骨粗隆窩進針點的骨皮在絞刀開隧道時易發生骨折時，既使粗隆窩骨皮質不完整，在應用絞刀開隧道前，先用4.5mm鉆頭在導針周圍沿導針方向鉆透骨皮質，再用骨絞刀開口，防止醫源性骨折，導致固定不牢靠。對老年患者不要求小粗隆的復位，避免增加創傷和延長手術時間。術后穿“丁”字鞋防旋轉，并進行床上功能鍛煉，根據骨折愈合情況，決定負重鍛煉時間。

總之，股骨粗隆間骨折的治療方法較多，DHS內固定治療股骨粗隆間骨折，具有手術時間短，內固定牢靠，有效防止髖內翻，允許早期活動的優點。對于大多數股骨粗隆間骨折患者，DHS內固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法。

參考文獻

［1］ Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse obliqueand transverse inter-trochanteric fractures with use of aninteramedullary nail or 95’screw-plate：a prospective，randomized stuay［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84：372.

［2］ 趙定麟.臨床骨科學［M］.第1版.北京：人民軍醫出版社，2003：172.

［3］ 王福權.關于老年股骨粗隆間骨折的治療［J］.骨與關節損傷雜志，1995，10(4)：202-203.

［4］ 陸茂德.粗隆間骨折的治療進展［J］.中國醫藥指南［J］，2011，9（24）：213.

［5］ 汪業偉，盛光保.DHS治療股骨粗隆間骨折6l例手術療效與體會［J］.中華中西醫學雜志，2010，8(5)：21-22.

［6］ 趙德來，武輝宇，張偉，等.動力髖螺釘治療股骨粗隆問骨折39例臨床療效分析［J］.臨床研究，2011，1（18）：53.

［7］ 詹志川，鄭飛，占鵬.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘在股骨粗隆骨折治療中臨床療效的對比分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(31)：51-52.