85例額葉對沖傷治療體會

【摘要】 目的 探討額葉對沖傷的救治方法。方法 回顧85例額葉對沖傷臨床特點。結論 掌握手術時機，早期積極手術干預是提高救治率的關鍵。

【關鍵詞】 額葉；對沖傷；腦挫裂傷；治療

隨著CT在臨床上的應用，腦外傷的診斷比較明確，硬膜外血腫、單純的硬膜下血腫因有CT的準確定位，其治療效果好，死亡率大大降低，但腦挫裂尤其是額葉對沖傷，即使在CT的指導下診斷明確、措施比較積極的情況下，其死亡率仍然較高。有報道其死亡率為27.06%。我科自2006年-2011年收治85例CT掃描證實的急性額葉對沖傷病人現報告如下：1 臨床資料

1.1 性別、年齡 男50例，女35例。年齡在15歲至80歲。

1.2 傷因 車禍60例、墜落傷25例。

1.3 臨床表現 所有患者均有原發性昏迷史，GCS＜5分13例，GCS6-8分20例，GCS9-12分22例，GCS13-15分30例。

1.4 CT掃描 枕骨骨折48例，小腦幕上、下硬膜外血腫38例，單側額葉挫傷58例，雙側額葉挫傷30例。

1.5 治療方法 保守治療38例，其中在保守治療三天后轉入手術治療8例，保守治療包括脫水、激素、抗生素及支持等綜合治療，輔以尼莫地平等改善微循環。三天以內手術治療47例，手術方式根據損傷部位取擴大翼點入路38例，大冠狀切口雙額開顱10例，術中徹底消除血腫及挫傷水腫腦組織以及去骨瓣減壓術。2 結 果

按GOS評分：恢復良好43例，中殘15例，重殘12例，死亡15例。3 討 論

對沖傷腦外傷是腦組織有外力的作用下腦被沖擊到受力點同側的骨壁，接著由于負壓的吸引作用，腦又被撞到受力點對側的骨壁而發生的腦損傷［1］，這種腦損傷是嚴重的腦挫傷，腦挫傷的范圍廣，尚伴有彌漫性腦腫脹［2］，在早期血腫尚未形成或血腫量較小，隨時間推移，腦挫傷組織代謝紊亂，酸性物質堆積，損傷腦組織血管通透性，增加血管擴張引起出血，血腫逐漸擴大。原發傷重者，多合并腦干損傷，昏迷程度深、時間長、預后極差。本組死亡病例多為入院昏迷程度深者；原發傷輕者病情容易急驟變化，由意識清楚或模糊而突發意識昏迷、雙側瞳孔散大對光反射消失，繼而出現呼吸異常改變甚至呼吸暫停。

3.1 臨床診治

3.1.1 額葉對沖傷的致殘率、死亡率高。因此，枕部受力的顱腦損傷無論入院時臨床表現是重是輕，均應重視。首先要明確受傷著力點及受傷原因，早期的CT檢查若明確診斷為額葉對沖傷，應采取積極的治療方案。我們認為GCS大于8分者應察觀瞳孔、神志及生命體征，手術指征應適當放寬，而不應該等到有腦疝時才行手術治療。

3.1.2 采取手術治療的病人，雙側血腫采用冠狀切口，單側血腫采用擴大翼點入路，在手術中我們認為不能因術者操作失誤致術后出現難以控制的腦水腫。①術中盲目燒閉了腦表面較多的靜脈，使血液回流不暢，加重腦水腫；②骨窗過小達不到減壓的目的，又使腦組織嵌頓從而加重腦水腫；③術中沒有將失活腦組織全部清除，術后腦水腫加重。

3.1.3 采取保守治療的病人應密切觀察病人的生命體征及神志瞳孔變化，尤其是呼吸異常改變。對于額葉挫傷出血的病人，應動態觀察頭顱CT變化，應在傷后6小時、24小時、72小時復查頭顱CT。多數病人在3-7天水腫逐漸加重，甚至在一周后突然出現枕骨大孔疝而死亡。對水腫逐漸加重的病人，手術指征應放寬。

3.1.4 注意糾正水電解質紊亂尤其是低鈉血癥的預防和治療，同時應及時處理并發癥尤其注意消化道出血的預防、肺部感染的控制。

總之，因額葉所處的特殊解剖位置及毗鄰關系，決定了額葉對沖傷獨特的臨床特點，只有掌握其特點，積極處理，才可以提高治愈率，降低致殘率，減少死亡率。

參考文獻

［1］ 雷庭，陳堅，陳勁草.顱腦損傷.上海科學技術出版，2010：18-25.

［2］ 薛慶澄.神經外科學.天津科學技術出版社，1990：145-147.