急性腎絞痛發作治療方案的探討

【關鍵詞】 腎絞痛；急診內科

腎絞痛是又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的，多發于青壯年，男性多于女性。其典型的表現是突然發作劇烈疼痛，疼痛從患側腰部開始沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內側、睪丸或陰唇放射［1］，可持續幾分鐘或數十分鐘，甚至數小時不等。發作時常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉不安等癥狀，嚴重者可導致休克。可伴有尿頻及肉眼血尿。個別患者描述為患側腹痛，但查體有明顯的患側腎區叩痛。少數老年人臨床表現不典型，表現為腹痛，疼痛部位描述不清，查體腎區叩痛亦不明顯。輔助檢查以泌尿系統超聲為主，可顯現出腎結石、患側腎積水及患側輸尿管上段或上中段擴張，有時可見到輸尿管中段或中下段結石。小便常規可見到紅細胞，并發尿路感染者可見到白細胞，血常規可見白細胞及中性粒細胞比例升高。但不論其表現是否典型，一般經影像檢查后基本上是可以確診的。在經過鑒別診斷和排除并發癥（發熱、感染等）后，一旦確診，第一步措施應立即緩解患者的疼痛［2］。1 急診內科的處理

目前臨床對腎絞痛的治療措施主要有藥物治療等待患者自行排石、體外沖擊波碎石、外科手術和腔鏡取石等，并可輔助以中醫中藥的一些治療手段協助排石。雖然治療手段多種多樣，但在急診科就診的大部分病人往往沒有達到需要住院進行外科治療的程度，僅需在門診經藥物解痙鎮痛等內科治療后就可緩解，如不伴有發熱、腹膜炎、全身感染等全身不適的狀況，甚至可以自行在家中排石［3］。在門診的治療主要是注射阿托品、哌替啶，同時應用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，有時還需輸液［1］。通過非甾體類藥物的鎮痛抗炎作用和解痙治療即可緩解患者的疼痛，約有90%患者的結石（直徑<5mm）可自行排出（結石自行排出平均時間約為2.09天）［4］，與此同時實施規范的疼痛管理方案還可有效提高腎絞痛患者的護理質量［5］。

我院急診科對腎絞痛患者的內科保守治療首先是考慮結石的大小，超聲影像檢查結石的大小在直徑0.4-0.6cm以下者，排出率較高，排出率為90%左右，直徑0.7-0.8cm亦可嘗試，結石仍有很大機率排出，排出率為70%左右。但直徑1.5-2.0cm以上的結石基本不考慮內科保守治療，其排出率基本為0，可選用體外碎石后再行內科治療。

多飲水，快速大量輸液，可使患者尿液產生的速度及量增加，加速結石的排出。但此方法應用在老年人及心、肺功能不全患者時需慎重，以免誘發心力衰竭。輸液中可加入利尿劑如呋塞米，亦可加速患者尿液的產生。但也有研究發現使用利尿劑和高容量液體療法仍存在有安全性和有效性的問題，需要進一步的研究［6］。2 藥物的應用

腎絞痛的藥物治療目前沒有統一的指南，但選擇藥物時應注意：一看緩解疼痛時間的長短；二看副作用的多少，如果短時間內不能有效緩解疼痛，則該藥物的臨床應用價值不大［8］。

2.1 解痙藥的使用 解痙止痛是腎絞痛處理原則。解除平滑肌痙攣為基礎，解痙藥以抗膽堿藥為主。可同時選用其他解痙藥物，鎮痛藥多在解痙藥治療無效時選用，亦可解痙藥、鎮痛藥同時使用［7］。

2.1.1 抗膽堿藥 輸液中加入抗膽堿能神經藥物山莨菪堿（654-2），可解除平滑肌痙攣，緩解輸尿管痙攣引起的疼痛，并有利于結石的排出。阿托品曾是臨床治療腎絞痛的基礎用藥，阿托品與654-2均為M-膽堿受體阻滯劑，兩者均能解除輸尿管平滑肌痙攣，有助于腎絞痛癥狀的緩解，單用阿托品或654-2僅有解痙作用，鎮痛效果差，阿托品與654-2相比止疼效果相同但口干、心悸、排尿不暢等副作用更明顯［9］，因此臨床上基本已由654-2代替阿托品用作為急性腎絞痛發作的基礎解痙藥來使用。

2.1.2 鈣通道拮抗劑 硝苯地平是鈣離子拮抗劑，舌下含化通過舌背小動脈、小靜脈直接吸收，對平滑肌痙攣具有解痙止痛作用，達到擴張輸尿管的作用，有利于尿路結石向下移行排出體外，無口干、腹脹等不良反應，心率增快不明顯，舌下含服解痙止痛作用快，分次含服作用維持時間長［10］。低血壓、充血性心力衰竭患者慎用。硝苯地平常用于心絞痛、高血壓患者，用于腎絞痛不易與患者解釋，且亦違反醫院處方管理，因此在我院用于腎絞痛治療的可行性不高。

2.1.3 孕激素類 黃體酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素。多數學者認為黃體酮有解痙、松馳輸尿管平滑肌的作用，同時，通過競爭作用而對抗醛固酮，有排鈉、排氯、利尿作用，因而可進一步促使結石的排出［11］。腎絞痛在臨床上用黃體酮治療，患者癥狀正常或好轉總有效率（96.7%）明顯優于阿托品常規治療的對照組（73.3%）［12］。黃體酮加山莨菪堿聯合治療急性腎絞痛，方法簡單，療效好，來源廣泛，藥價低，安全性高，并減少麻醉藥的應用［13］。我院在治療急性腎絞痛時也經常使用黃體酮與其他解痙鎮痛藥聯合，治療效果良好，為常用的輔助解痙藥。

2.1.4 α受體阻斷藥 坦索羅辛是一種新型高選擇性α受體阻斷藥，近年來國內外都有用于結石引起腎絞痛的報道，其對腎絞痛相關疼痛的控制是通過雙重作用來實現的：第1種作用是作用在平滑肌上α受體，防止痙攣。第2種作用是阻斷疼痛向中樞神經系統的傳導。這可能是坦索羅辛治療的患者相對于硝苯地平治療患者疼痛顯著減輕的原因之一［14］。同時坦索羅辛對外周血管有一定的擴張作用并引起血壓下降，尤其適合在伴有高血壓的輸尿管結石患者中使用［15］。

2.1.5 親肌性解痙藥 間苯三酚直接作用于泌尿生殖道和胃腸道平滑肌，抑制其收縮，解除痙攣。有研究表明，應用間苯三酚治療腎絞痛，用藥15min、30min的總有效率(84.0%和92.0%)，用藥30min止痛效果均明顯優于對照組（阿托品組），6h內疼痛復發率也明顯低于對照組［16］。并且其在解除平滑肌痙攣的同時，不會產生一系列抗膽堿樣副作用，對心血管功能影響極少，尤其適合患有心血管疾病、青光眼和前列腺增生等疾病的老年患者使用。間苯三酚常與吲哚美辛等非甾體抗炎藥聯合作為治療腎絞痛的一線用藥，并被廣泛應用于臨床實踐中。

2.1.6 多巴胺受體阻斷藥 胃復安是常用的中樞止吐藥，主要是抑制延腦催吐感受區的多巴胺受體，同時，具有明顯松弛內臟平滑肌，具有解痙、鎮痛作用，故對腎絞痛有明顯緩解作用。其副作用小，可反復使用，可作為排石治療的輔助治療。尤其適用于伴嘔吐的腎絞痛患者。

2.1.7 其他解痙藥 維生素K3也被報道理論上有解痙的作用，但其刺激性大，容易過敏，單獨使用療效不夠理想，因此我院的應用不多。硝酸甘油是血管擴張劑，可松弛輸尿管和腎盂平滑肌而緩解腎絞痛。硫酸鎂亦可對泌尿系統平滑肌產生解痙擴張作用，使疼痛緩解。使用硫酸鎂除有鎮靜、解痙、止痛作用外，還可抑制血壓的升高，可用于伴有高血壓的患者，孕婦的結石性腎絞痛亦可選擇硫酸鎂消炎止痛。

2.2 鎮痛藥的使用 在鎮痛方面，效果最強的應屬強阿片類鎮痛藥嗎啡、哌替啶等，但由于麻醉藥的管理嚴格，使用時手續繁雜，需要身份證等相關證明，簽字手續，同時有成癮性，社區醫療也無權使用哌替啶，給社區腎絞痛病人帶來不便。因此，在治療腎絞痛時醫生們更傾向于使用非甾體類抗炎鎮痛藥、弱阿片類鎮痛藥以及麻醉藥等藥物，根據患者的疼痛的程度進行止痛。

2.2.1 非甾體類抗炎鎮痛藥 吲哚美辛是最強的前列腺素合成酶抑制劑之一，有顯著的抗炎鎮痛效果。臨床上常使用吲哚美辛栓聯合間苯三酚治療腎絞痛，能顯著緩解腎絞痛患者的疼痛，縮短疼痛緩解時間，兩者聯合使用緩解疼痛效果增強。

氯諾昔康是一種新型昔康類非甾體類抗炎鎮痛藥，系噻嗪類衍生物，具有較強的鎮痛、抗炎作用，具有外周和中樞雙重鎮痛作用，短期應用不良反應少且輕微。酮咯酸氨丁三醇（尼松）是可供注射的非甾體解熱鎮痛藥，通過抑制前列腺素的合成而止痛，非常適合急性疼痛的短期治療，具有起效迅速，持續時間長，不良反應少的優點。同時氨丁三醇可堿化尿液，有利尿酸鹽等結石溶解排出。

2.2.2 弱阿片類鎮痛藥 曲馬多是人工合成的中樞性鎮痛藥，弱阿片類鎮痛藥，其耐受性和成癮性小，屬于第二類精神藥品。但因其興奮延髓區域嘔吐中樞可引起惡心嘔吐，對于在治療中出現的惡心嘔吐，可以用普通的止吐藥物預防和治療，對于嚴重的惡心嘔吐可以合用地塞米松。有研究證明，臨床上使用曲馬多治療腎絞痛，是有效、安全的，但單用曲馬多治療效果不甚理想；而采用曲馬多聯合山莨菪堿治療急性腎絞痛能顯著提高治療效果，療效與使用杜冷丁治療相近。

2.2.3 局部麻醉藥 利多卡因通過作用于腎臟的腎上腺β2受體，引起腎盂、輸尿管平滑肌舒張，而起到解痙、擴張輸尿管的效應，又因其具有局麻作用而產生鎮靜、鎮痛效應，從而達到緩解腎絞痛的目的。臨床上利多卡因聯合山莨菪堿治療腎絞痛可以免除使用哌替啶等麻醉藥品的成癮危險，及避開使用管制類藥品的繁瑣手續，是一種快速、高效、安全、不良反應少的解除腎絞痛的方法，適合于急診或社區基層醫療單位作為腎絞痛治療的一線用藥。也有人采用疼痛反射區利多卡因封閉治療結石導致的腎絞痛，效果滿意。3 治療方案的探討

腎絞痛的藥物治療方案中最經典的就是阿托品聯合哌替啶解痙鎮痛，但由于哌替啶的使用是受到管制的，導致很多急診病例無法得到及時有效的治療。因此很多急診科的醫生都在臨床實踐中摸索出了各種不同的治療方案，來代替哌替啶作為鎮痛藥使用。從眾多的治療方案中可以看出，解痙鎮痛最常使用的就是抗膽堿藥654-2，然后再輔助鈣拮抗劑、黃體酮、α受體阻斷劑以及間苯三酚等解痙藥提高療效。這些藥物雖然都不屬于鎮痛藥，但理論上可以降低平滑肌張力，從而解痙止痛，然而療效不是很確切，尤其是抗膽堿藥的不良反應較大。因此治療腎絞痛時一般不單獨使用，需聯合非甾體類抗炎鎮痛藥，有效率可達95%。非甾體類抗炎鎮痛藥種類繁多，常用的吲哚美辛、雙氯芬酸、氯諾昔康以及最近幾年才開始使用的酮咯酸等多被報道可以有效減輕急性腎絞痛病人的疼痛。還有研究表明，靜脈注射對乙酰氨基酚對腎絞痛緩解較吡羅昔康更有效。

綜上所述，不難發現解痙藥物和非甾體類抗炎鎮痛藥之間可以有各種組合方式，但哪一個是最佳的治療方案暫時還沒有定論，而且各地的患者情況不同，醫療條件也不盡相同，很多治療方案之間缺乏可比較的條件。

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