創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定物失效的臨床分析

【摘要】 目的 分析創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定物失效的原因，尋求相應(yīng)的預(yù)防對策和改進措施。方法 對創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定物失效的病例進行回顧性臨床分析。結(jié)果 回顧2006年1月-2012年1月共37例創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定物失效病例（男23例，女14例），臨床分析導(dǎo)致內(nèi)固定物失效的原因：術(shù)后過早負重、勞動、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定物選擇不合適、不適當?shù)墓δ苠憻挕⒃俅瓮鈧⑽醇皶r植骨、感染、金屬過敏等。結(jié)論 術(shù)中解剖復(fù)位、堅強固定、合理使用內(nèi)固定物，及時植骨、圍手術(shù)期管理、術(shù)后健康教育、早期合理功能鍛煉、定期隨診隨訪是預(yù)防內(nèi)固定物失效的根本措施，內(nèi)固定物失效后選擇合適的翻修內(nèi)固定方法予以改進治療。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷骨科；內(nèi)固定物失效；預(yù)防對策；改進措施

隨著社會進步，交通、建筑事業(yè)迅猛發(fā)展和社會老齡化的現(xiàn)象日益凸顯，創(chuàng)傷骨科的高能量和低能量損傷也日益增多。由于創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定手術(shù)的理念、術(shù)式及材料的不斷更新，很多患者從中收益，提高了生活和生存質(zhì)量，并及早恢復(fù)功能、回歸社會。但由于種種原因，骨折內(nèi)固定手術(shù)后內(nèi)固定物失效的并發(fā)癥也日益受到關(guān)注，我院骨科自1996年1月-2011年11月共收治四肢及脊柱骨折內(nèi)固定物斷裂患者37例，其中我院手術(shù)后患者31例，外院手術(shù)后患者6例。為提高創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定質(zhì)量、減輕患者痛苦與經(jīng)濟損失，避免引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)患關(guān)系緊張，本文分析創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定物失效的原因，尋求相應(yīng)的預(yù)防對策和改進措施，對創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定物失效的病例進行回顧性臨床分析如下。1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男23例，女14例，最小年齡2歲，最大年齡84歲，平均年齡57.4歲；鎖骨中段骨折6例（男3例，過早勞動2例、感染1例；女3例，外院骨圓針內(nèi)固定失效、骨質(zhì)疏松、過度用力各1例）；肱骨干骨折2例（外院1 螺釘進入骨折線1例，金屬過敏1例，均為男性）；尺骨干骨折3例（過早勞動2例；三棱針固定1例，均為男性）；股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定6例（均為女性，術(shù)前評估不足偏癱肢體骨質(zhì)疏松明顯1例、頭下型骨折內(nèi)固定力量有限2例、過早負重3例）；股骨骨折6例(股骨干上段過早負重1例女性；股骨干中段3例，過早負重1例男性、內(nèi)固定物選擇不當1例女性；開放骨折合并糖尿病、感染1例男性；股骨遠段骨質(zhì)疏松1例女性)；髕骨骨折2例（感染大量抽煙1例女性；再次外傷男性）；脛骨平臺骨折2例（均為男性，雙髁骨折選用單側(cè)支持板，單髁骨折選用拉力螺釘固定）；脛骨干骨折4例(均為男性，過早負重并外傷1例；多段脛骨骨折脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定2例，外固定架骨質(zhì)疏松1例)；胸腰段椎體骨折AF內(nèi)固定術(shù)6例（女1例男6例，均為過早負重致椎弓根釘斷裂、椎體高度丟失）。以上37例病人僅1例保守治療至骨折愈合，其他均經(jīng)二次手術(shù)而愈（包括骨折翻修更換內(nèi)固定物及植骨術(shù)、植皮術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、取出內(nèi)固定物、降糖、抗感染、抗骨質(zhì)疏松等）。

1.2 結(jié)果 術(shù)后過早負重17例，內(nèi)固定物選擇不當8例，骨質(zhì)疏松4例，感染2例，其他6例。2 討 論

隨著社會節(jié)奏加快及創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定治療措施的多樣化，很多患者從中收益，能夠及早恢復(fù)功能，恢復(fù)正常的生活、學(xué)習(xí)、工作。但內(nèi)固定物失效帶來的后果（如需要多次手術(shù)、并發(fā)癥增加、治療周期延長、經(jīng)濟損失、引起醫(yī)療糾紛等），日益受到重視。本組內(nèi)固定物失效的37病例，進行回顧性臨床分析的結(jié)果，討論如下。

2.1 術(shù)后功能鍛煉不當，過早完全負重是內(nèi)固定物失效的主要原因。早期、過度、不合理鍛煉、過早完全負重可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗或骨折端再移位。本組17例內(nèi)固定物失效與過早完全負重、參加勞動有直接關(guān)系。如早期忽視關(guān)節(jié)鍛煉，晚期關(guān)節(jié)僵直而骨折尚未愈合，采用過分鍛煉，很容易使內(nèi)固定物折斷。另外醫(yī)生過分信任堅強內(nèi)固定的力量，讓患者過于積極的采取踩地、行走、棄拐等，從而造成內(nèi)固定物斷裂。內(nèi)固定物斷裂大都發(fā)生在術(shù)后3-6個月左右，故臨床醫(yī)生要在患者出院時反復(fù)交待注意事項，以引起患者足夠重視。Schulte等建議根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性、患者的年齡及其骨的質(zhì)量選擇功能鍛煉的時機，術(shù)后2-4周開始被動活動，6周開始理療及主動輔助活動，12周開始負重，他們認為早期的骨折部分愈合、增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于內(nèi)固定減少失敗，一預(yù)防肌肉萎縮、促進功能恢復(fù)，取得良好的療效。因此臨床工作中，我們應(yīng)根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉。我國以社區(qū) 基礎(chǔ)的康復(fù)尚未完全開展。因此，出院指導(dǎo)對骨折患者的功能恢復(fù)尤為重要，以指導(dǎo)患者正確的康復(fù)訓(xùn)練和定期的評估，出院指導(dǎo)內(nèi)容包括休息、功能鍛煉方法及注意事項，以及復(fù)查時間、拆除內(nèi)固定、外固定物時間等。

2.2 合適的選擇內(nèi)固定和規(guī)范手術(shù)操作是預(yù)防內(nèi)固定失效的主要措施。四肢長管狀骨骨折時內(nèi)固定物選擇及安放位置，應(yīng)遵循張力帶固定原則：強調(diào)張力帶固定有三個先決條件：①鋼板或鋼絲能承受張力；②骨可承受壓力；③對側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐。在臨床應(yīng)用中由于臨床大夫過多的依賴加壓鋼板，對具體骨折塊缺乏分析：如對蝶形骨塊、粉碎性骨折不宜采用加壓鋼板，此類骨折應(yīng)按支撐固定原則選用中性鋼板進行非加壓固定。因此，每當鋼板固定之對側(cè)存在缺損，如粉碎性骨折片，或因固定而出現(xiàn)過大的間隙時，都需要給予消除［1，2］。根據(jù)我們的實際應(yīng)用，術(shù)中骨折端粉碎應(yīng)將骨折塊盡量復(fù)位，不能夠復(fù)位的骨折塊應(yīng)放置在骨折端周圍，對側(cè)缺損的部位要取髂骨植骨。

2.3 年齡增高及骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致骨折內(nèi)固定失效的常見因素。［3］隨著人類壽命的延長，人口老齡化給人類健康帶來新的問題，骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折在當前常見疾病中位于第7位，嚴重威脅著中老年人的健康。骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。其嚴重的后果是以腕骨、腰椎和髖部骨折多見。致畸、致殘及帶來的并發(fā)癥致死率很高，同時也帶來了沉重的社會及家庭問題。本組4例因骨質(zhì)疏松低能量損傷病人，除了術(shù)后未良好遵醫(yī)囑外，導(dǎo)致失效的主要原因為骨質(zhì)疏松致骨骼對內(nèi)固定物無牢固的把持力。所以臨床中應(yīng)重視對骨質(zhì)疏松的診斷、預(yù)防、治療及術(shù)前評估，鞏固出院后抗骨質(zhì)疏松治療、防跌倒等康復(fù)健康教育。

2.4 骨科術(shù)后感染 感染是內(nèi)固定手術(shù)最常見、也最嚴重的并發(fā)癥之一。由于內(nèi)固定物無血運及自身免疫，一旦發(fā)生感染，細菌易粘附在內(nèi)植物表面并形成生物膜，使感染難以根治，因此徹底清創(chuàng)時應(yīng)去除所有的內(nèi)植物，從而帶來內(nèi)固定物失效引起的一系列棘手問題，它不僅影響患肢術(shù)后的功能康復(fù)，而且還耗費大量的醫(yī)療資源，甚至面臨截肢的危險或醫(yī)療糾紛。本組1例病例術(shù)后感染后，歷經(jīng)4次手術(shù)才獲得骨折愈合、創(chuàng)面皮瓣覆蓋，關(guān)節(jié)功能僅保留部分功能，患者病痛不堪。預(yù)防是治療感染的關(guān)鍵。所以術(shù)前認真評估可能導(dǎo)致感染的局部及全身情況，糾正控制基礎(chǔ)疾病，治療存在的感染，戒除煙酒等不良嗜好，努力消除或減少感染的危險因素。手術(shù)方式盡量采取閉合或微創(chuàng)的方法，正確使用和安裝內(nèi)固定物，實現(xiàn)有效和可靠地骨折固定，為骨折的愈合及避免感染后繼處理創(chuàng)造良好的有力條件。另外通過手術(shù)室規(guī)范管理，術(shù)中無菌操作，正確、規(guī)范預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后正確的傷口護理以及對開放骨折早期清創(chuàng)等多個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。［4］

總之，內(nèi)固定物失效是骨科手術(shù)最不良的并發(fā)癥之一，對于患者和社會而言都是一個沉重的負擔。實施骨科手術(shù)方案，應(yīng)正確選擇病例，采用個體化方案，確保內(nèi)固定治療骨折的效果，加強溝通，做好術(shù)后管理及出院后的功能康復(fù)指導(dǎo)，制定完整的隨訪制度，最終達到保留肢體、治愈骨折、重建功能的目的。

參考文獻

［1］ 胥少汀.四肢骨折手術(shù)并發(fā)癥［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：72.

［2］ 榮國威等譯.骨科內(nèi)固定［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：17.

［3］ 曾浪青，陳云豐.肱骨近端骨折內(nèi)固定失敗危險因素的研究進展.中華創(chuàng)傷雜志，２０１２，４：３４６-３４８.

［4］ 曾炳芳，謝雪濤.內(nèi)固定術(shù)后感染的防治.中華骨科雜志，2011，1：90-91.