如何提高腰間盤突出癥手術(shù)治療效果

【摘要】 探討腰椎間盤突出癥的診斷與手術(shù)治療，并重點(diǎn)闡述如何避免手術(shù)時可能出現(xiàn)的錯誤，提高腰間盤突出癥手術(shù)治療效果。手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，術(shù)前定位及手術(shù)時的注意事項(xiàng)，預(yù)防錯誤及糾紛的發(fā)生。系統(tǒng)回顧既往手術(shù)的45病例對所有患者平均隨訪3-5年的療效評估，為改進(jìn)臨床治療提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 腰間盤突出癥；手術(shù)；借鑒

腰椎間盤突出癥臨床常見。因系承載，傳導(dǎo)上身重力，所在脊髓節(jié)段發(fā)出神經(jīng)支配雙下肢；其解剖復(fù)雜，臨床發(fā)病率高，腰間盤突出癥的治療十分重要，從本組45例病例分析及隨訪，術(shù)后取得良好的臨床效果尤為重要故對手術(shù)加以探討。1 臨床資料

本院從1999年10月至2010年2月共收治腰間盤突出癥患者68例，手術(shù)患者45例，多節(jié)段間盤突出32例，單節(jié)段間盤突出13例；其中硬膜囊內(nèi)型1例，極外側(cè)間盤4例，伴有側(cè)隱窩狹窄26例，伴有先天性椎管狹窄5例，伴有黃韌帶肥厚18例，伴有間盤鈣化21例，單純間盤突出14例。2 概 述

椎間盤突出癥是一個多發(fā)病、常見病，它主要因椎間盤勞損變性、纖維環(huán)破裂或髓核脫出等，刺激或壓迫脊神經(jīng)、脊髓等引起的一系列癥狀群。成年人椎間盤發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，變脆以致最后斷裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來承擔(dān)的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，直立或行走時逐漸加重的疼痛、麻木、沉重、乏力感受以致不得不改變站姿或停止行走。而蹲下或改變姿勢后，癥狀即減輕或消失。疼痛或麻木可出現(xiàn)在小腿、足部、也可在大腿后側(cè)、外側(cè)或前側(cè)、雙下肢或單下肢受累，這就是所謂的椎間盤突出表現(xiàn)一系列癥狀。

常規(guī)開放手術(shù)包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。腰椎的退變導(dǎo)致的韌帶肥厚，加上對疾病的認(rèn)識缺乏，患者很難快速做出決定行手術(shù)治療，都經(jīng)過長期的保守治療如理療按摩，骶管封閉等治療，不同程度干擾椎管，加重了椎管內(nèi)的粘連，給手術(shù)帶來了困難；是手術(shù)失敗如神經(jīng)根，硬膜囊的損傷，腦脊液漏出現(xiàn)的因素之一。其次由于術(shù)者對關(guān)節(jié)退變后需要椎弓根固定時入點(diǎn)解剖改變掌握不清，導(dǎo)致椎弓根固定時螺釘損傷神經(jīng)根；在有就是對神經(jīng)根的解剖變異不了解，錯誤將變異的神經(jīng)根在切除黃韌帶時損傷。

手術(shù)效果跟神經(jīng)根壓迫的解放程度有關(guān)與椎體手術(shù)后穩(wěn)定性有關(guān)。術(shù)前要了解椎體是否有異形椎體，攝取X線腰椎正側(cè)位片，過伸過屈位片；仔細(xì)閱X片確定椎體節(jié)段，明確椎體的小關(guān)節(jié)突的改變；椎體的穩(wěn)定性，決定是否行固定術(shù)或植骨融合術(shù)；CT明確韌帶，髓核是否有骨化，椎管形態(tài)，椎弓根的角度長度等問題要了然于胸。觀察MRI脊髓神經(jīng)根是否有其他疾病或變異等問題。術(shù)中仔細(xì)尋找椎管內(nèi)的游離髓核，解除椎管內(nèi)的壓迫因素；再解除神經(jīng)根通道的骨性或韌帶致壓，手術(shù)效果會事半功備。術(shù)前椎體穩(wěn)定但手術(shù)切除多個節(jié)段間盤或小關(guān)節(jié)突切除超過50%應(yīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)加小關(guān)節(jié)融合術(shù)。對于椎體不穩(wěn)椎體滑移超過Ⅱ°應(yīng)行椎間植骨融合術(shù)。術(shù)后效果良好。脊椎融合術(shù)可以重建椎間隙和椎間孔高度但對于椎間盤退變化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)根應(yīng)行彈性固定以保留節(jié)段防止加重其他節(jié)段的負(fù)荷繼而退變出現(xiàn)。在做內(nèi)固定時要用C型臂監(jiān)視完成防止定位的失誤和神經(jīng)，血管的損傷；避免手術(shù)無效而給患者帶來巨大的損失和傷害。術(shù)后積極預(yù)防感染，如有腦脊液漏出現(xiàn)更應(yīng)保持切口的干爽，防止因感染導(dǎo)致術(shù)后蛛網(wǎng)膜病變、硬膜外纖維化及硬膜外大部分血供丟失等病理改變影響術(shù)后效果。腰背肌在床上的鍛煉，直腿抬高預(yù)防神經(jīng)根粘連的鍛煉越早越好，但建議在3-4周后坐起，考慮到間盤摘除后空隙遺留，凝血塊會填充，過早坐起或下地行走會導(dǎo)致凝血塊從間隙內(nèi)出來從新形成致壓物從而誘發(fā)神經(jīng)根癥狀，手術(shù)效果大打折扣。待血腫激化或與周邊組織愈合后再佩戴腰圍下地行走。

在提高防范意識，正確選擇適應(yīng)癥，增加手術(shù)責(zé)任感之前還要重視手術(shù)前的溝通及病情的轉(zhuǎn)歸和一些人為不能抗拒的因素如腰間盤再突出等并發(fā)癥取得患者及家屬的理解，避免術(shù)后效果差，出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。出院康復(fù)指導(dǎo)是重要的一環(huán)，正確指導(dǎo)腰圍的佩戴和腰背肌功能練習(xí)；佩帶護(hù)腰對腰椎間盤突出癥患者來說，主要目的是制動，就是限制腰椎的屈曲等運(yùn)動，特別是協(xié)助背肌限制一些不必要的前屈動作，以保證損傷的腰椎間盤可以局部充分休息，但長時間會使腰背肌萎縮，腰痛癥狀會仍然存在。應(yīng)在4周內(nèi)解除腰圍保護(hù)。

以上是臨床工作中對腰間盤突出癥手術(shù)治療如何加以借鑒，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，并提高手術(shù)治療效果。