腹腔鏡手術治療膽囊結石合并肝硬化療效研究

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽囊結石合并肝硬化的療效。方法 75例膽囊結石合并肝硬化患者，隨機分成LC組40例和開腹膽囊切除術(OC)組35例，對比兩組間手術時間、術中出血量及并發癥發生率。結果 LC組和OC組平均手術時間分別為(53.4±14.31)min和(78.8±15.26)min(P<0.05)，術中平均出血量分別為(97.7±14.23)ml和(203.9±18.96)ml(P<0.05)，手術并發癥發生率分別為10%(4例)和28.6%(10例)(P<0.05)。結論 LC治療膽囊結石合并肝硬化療效確切，創傷小，是安全可行的治療手段。

【關鍵詞】 肝硬化；膽囊結石；膽囊切除術；腹腔鏡

肝硬化患者膽囊結石發病率較高，傳統開腹膽囊切除術(OC)的風險較大。腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小，手術時間短，并發癥少等優點，被廣泛應用。我院2007年8月-2011年6月行LC治療膽囊結石合并肝硬化患者40例，效果良好，現報告如下。1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年8月-2011年6月期間收治膽囊結石合并肝硬化住院患者75例，均實施膽囊切除手術，按術式分為兩組。LC組40例，其中男23例，女17例，年齡38-79歲，平均(57.5±9.26)歲，臨床表現膽絞痛30例，急性膽囊炎5例，膽源性胰腺炎5例；OC組35例，其中男19例，女16例，年齡35-78歲，平均(58.1±9.82)歲，臨床表現膽絞痛24例，急性膽囊炎4例，膽源性胰腺炎7例。兩組患者經肝功能、彩超、CT等檢查，均診斷為膽囊結石，且均符合國內肝硬化診斷標準，排除活動性肝炎，診斷為肝硬化。兩組病情嚴重程度相似，臨床癥狀相似，按照ChildPugh肝功能分級標準進行肝損害程度分級，兩組嚴重程度差異無顯著性。組間年齡、臨床表現經統計學處理均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用快速誘導氣管插管靜脈吸入復合麻醉，在全身麻醉下行膽囊切除術。LC組患者左側臥體位，頭高腳低，常規建立氣腹，術中氣腹壓維持在12mmHg，常規四孔法行膽囊切除術；OC組切口右肋下行膽囊切除術。

1.3 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差(χ±s)表示，組間比較用χ2檢驗。2 結 果

兩組均無死亡病例及嚴重并發癥發生。LC組有2例中轉開腹手術。OC組有8例在手術過程中輸血，LC組無輸血病例。

LC組和OC組平均手術時間分別為(53.4±14.31)min和(78.8±15.26)min(P<0.05)，術中平均出血量分別為(97.7±14.23)ml和(203.9±18.96)ml(P<0.05)。

LC組4例發生手術并發癥，發生率為10%；OC組10例發生手術并發癥，發生率為28.6%。兩組結果有統計學差異(P<0.05)。3 討 論

臨床發現肝硬化患者并發膽囊結石的發生率顯著高于正常人，可能是由于肝硬化患者肝細胞受損，出現代謝性肝缺陷，膽汁酸分泌異常，膽紅素代謝紊亂，加之膽囊壁增厚，收縮功能不良，造成膽汁淤滯，促進晶體在膽囊內析出，形成膽囊結石。膽囊結石合并肝硬化加大了手術治療的風險，據統計，20世紀80年代初期，膽囊結石合并肝硬化者行OC手術死亡率高達7%-26%。隨著ChildPugh肝功能分級標準的實施，進行肝損害程度評價分級，根據肝損害程度針對性開展支持治療，目前OC手術治療肝硬化合并膽囊結石死亡率已明顯下降。

手術中的主要危險是術中大出血，肝硬化患者凝血機制出現障礙，門脈區域高壓，靜脈擴張，操作不慎易使血管破損，引發大出血。采取以下措施可以降低出血的發生率：插管時避免損傷腹壁靜脈；術中避免過度牽引，盡可能按層次分離，以防止膽囊從膽囊床撕脫；手術結束前檢查并及時消除腹壁活動出血點；LC術中放置腹腔引流管，引流腹腔滲出液，觀察有無出血，減少術后反應；LC術中分離膽囊粘連組織時，應避開擴張的腹壁靜脈血管，電凝和電刀交替使用，先電灼燒后電分離。LC術中腹腔鏡可開闊手術視野，有利于更清晰地觀察細微組織結構，便于術者準確定位，精確操作，可有效避免損傷擴張充血的血管，術中出血量明顯低于OC術。術后感染是開腹手術后的常見并發癥。傳統OC術創面大，手術時間長，患者術后臥床時間長，這些因素極易引發切口感染、呼吸系統感染、泌尿系統感染等并發癥；傳統OC術中受視野的限制，很難徹底清除術中滲出液，術后腸黏連幾率較大。而LC術中創面小，手術時間短，患者臥床時間短，這對減少術后切口感染、呼吸系統感染、泌尿系統感染有重要意義；手術無需開放腹腔，腹腔鏡視野開闊，可將滲出液沖洗徹底，減少了術后腹腔黏連的幾率。術后并發癥少，有利于患者康復，術后嚴重感染是造成膽囊結石合并肝硬化患者手術死亡的主要原因之一。

腹腔鏡膽囊切除術(LC)和傳統開腹膽囊切除術(OC)相比較，具有手術創傷小，手術時間短，術中出血量少，術后并發癥少等優點，是治療膽囊結石合并肝硬化較理想的術式。

參考文獻

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