后腹腔鏡下穿刺硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療易復(fù)發(fā)腎囊腫

【摘要】 目的 進(jìn)一步提高腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析48例后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療易復(fù)發(fā)腎囊腫患者的臨床資料。男性28例，女性20例。年齡31-76歲，平均56歲。其中單純性深部腎囊腫（囊腫外露體積小于腎囊腫體積的1/3）30例，多發(fā)性腎囊腫6例，囊腫位于腹側(cè)5例，腎盂旁囊腫4，腎盂源性囊腫2例，出血性腎囊腫1例，共計57個囊腫。囊腫直徑3.0-11.0cm，平均直徑6.8cm。結(jié)果 48例患者手術(shù)全部成功。手術(shù)順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)時間平均55-123min，術(shù)中出血量30-100ml，平均1.8-4d下床活動，平均住院時間6.13-9d。術(shù)后隨訪6-12個月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療易復(fù)發(fā)腎囊腫具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、無復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，是安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 腎；囊腫；去頂術(shù)；硬化溶液

腎囊腫是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，對于囊腫直徑＞4cm、出現(xiàn)明顯的腰痛、壓迫上尿路，可以采取手術(shù)治療，包括開放腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎囊腫穿刺硬化術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等。但術(shù)后均不同程度的復(fù)發(fā)率，國內(nèi)李培軍［1］曾對腎囊腫進(jìn)行腹腔鏡下分型，認(rèn)為深部囊腫、腹側(cè)囊腫、腎盂旁囊腫、多發(fā)囊腫等復(fù)發(fā)率偏高，我院2007年1月-2011年8月經(jīng)后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療上述易復(fù)發(fā)腎囊腫48例，效果良好，現(xiàn)回顧分析如下。1 資料與方法

1.1 臨床資料 男性28例，女性20例。年齡31-76歲，平均56歲。其中單純性深部腎囊腫（囊腫外露體積小于腎囊腫體積的1/3）30例，多發(fā)性腎囊腫6例，囊腫位于腹側(cè)5例，腎盂旁囊腫4，腎盂源性囊腫2例，出血性腎囊腫1例，共計57個囊腫。囊腫直徑3.0-11.0cm平均直徑6.8cm。術(shù)前影像學(xué)資料包括，B超、CT、靜脈腎盂造影等。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)向上并抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線12肋下做2.0cm切口A點(diǎn)，切開皮膚、皮下組織，用血管鉗交叉鈍性分離肌層，戳穿腰背筋膜，手指進(jìn)入腹膜后推開腹膜，擴(kuò)大腹膜后腔隙，將左手食指伸入后腹腔，在食指引導(dǎo)下分別于腋前線12肋緣下B點(diǎn)和腋中線髂嵴上2cm處C點(diǎn)各做1cm切口；A、B、C3點(diǎn)分別穿刺10mm、5mm、10mmTrocar；縫合A點(diǎn)肌層和3點(diǎn)皮膚切口以防漏氣；注入CO2，壓力維持12-14mmHg，流速為1-2L/min；A、B兩點(diǎn)置入操作器械，C點(diǎn)置入觀察鏡。直視下辨明腰大肌、腹膜返折、膈肌、腎臟等解剖標(biāo)志，先清理腹膜后脂肪，再用操作鉗分開腎周筋膜并推開周圍脂肪組織，結(jié)合B超、CT等輔助檢查沿腎臟表面充分游離，顯示腎囊腫及周圍腎皮質(zhì)，再緊貼囊腫表面充分暴露囊腫；穿刺針為0.6×25mm輸液器針頭及其連接軟管，經(jīng)A點(diǎn)套管外接50ml注射器，用持針器鉗夾穿刺針，于囊腫頂部穿刺抽液，記錄囊液總量、色澤、稀薄或稠厚，將囊液標(biāo)本送常規(guī)、病理細(xì)胞學(xué)檢查，疑有細(xì)菌感染時送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。抽盡囊液后，將等量2%亞甲藍(lán)溶液回推至囊腫內(nèi)，觀察囊腫是否再次突起，并觀察尿液是否變藍(lán)，若不變藍(lán)，抽凈亞甲藍(lán)溶液并計量，抽取相當(dāng)于囊液量1/3至1/2無水乙醇緩慢注射人囊內(nèi)，同時觀察勿使外溢，注射完畢，夾閉留置導(dǎo)管，保留15分鐘，嚴(yán)密觀察生命體征及皮膚顏色，以防醉酒征，然后將無水酒精完全抽出。抽出量稍微多于注入量，是因?yàn)槟冶谏掀ぜ?xì)胞有分泌功能和滲出作用，再用生理鹽水沖洗囊腔后，距腎實(shí)質(zhì)0.5cm處切除囊壁。仔細(xì)觀察囊壁是否毛糙，有無新生物，必要時取組織行術(shù)中冰凍活檢或術(shù)后病理檢查，以排除癌變的可能。其中2例尿液變藍(lán)，考慮腎盂源性囊腫，先行去頂，并找到與腎盂相通的通道后用5-0腸線縫合，用純酒精綿球行囊壁硬化約15分鐘后，再用帶蒂脂肪填塞，術(shù)后留置雙“J”管4周；術(shù)畢降低壓力至3-5mmHg，觀察無活動性出血后放置引流管，拔除Trocar，縫合切口。術(shù)后隨訪6-12個月，隨訪內(nèi)容包括癥狀、B超、CT檢查等。2 結(jié) 果

48例患者手術(shù)全部成功。手術(shù)順利，有1例有輕度臉紅等醉酒癥，但未中斷酒精硬化治療，有3例輕度皮下氣腫，未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)時間平均55-123min，術(shù)中出血量30-100ml，平均1.81-4d下床活動，平均住院時間6.13-9d。術(shù)后隨訪6-12個月，未見復(fù)發(fā)。3 討 論

腎囊腫是腎臟最常見的病理異常，在腎囊性疾病中居首位［2］。尸體解剖結(jié)果顯示50歲以上者腎囊腫發(fā)生率超過50%［3］。對于囊腫直徑＞4cm、出現(xiàn)明顯的腰痛、壓迫上尿路，可以采取手術(shù)治療，包括開放腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎囊腫穿刺、腎囊腫穿刺硬化術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等。開放術(shù)式，腰部手術(shù)創(chuàng)傷大，康復(fù)慢，患者難以接受，已逐漸腹腔鏡取代，超聲、CT等引導(dǎo)下腎囊腫穿刺，引流囊液，注入硬化劑，操作簡單，實(shí)用，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率偏高，據(jù)報導(dǎo)穿刺硬化治療，腎囊腫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為17%-44%［4］。對于腎盂旁及腎上極囊腫因無穿刺途經(jīng)而無法進(jìn)行。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，尤其經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹膜后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療腎囊腫已成為一種安全有效的手術(shù)方法，已成為腎囊腫治療的金標(biāo)準(zhǔn)，單孔法腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷可能更小，但是需要一定的昂貴設(shè)備，并不能降低復(fù)發(fā)率。據(jù)統(tǒng)計腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)［1］4%-19%。因此降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是治療的關(guān)鍵。

3.1 腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析 ①深部囊腫：為防止損傷腎實(shí)質(zhì)出血，僅能開窗，術(shù)后囊壁上皮生長再次閉合窗口，囊壁繼續(xù)分泌囊液至復(fù)發(fā)。②囊腫位于腎臟腹側(cè)：術(shù)后后腹膜封閉去頂窗口。③多發(fā)性腎囊腫：合并體積較小者，位置深在，術(shù)中遺漏。④復(fù)雜性腎囊腫：包括腎盂源性囊腫，腎盂旁囊，出血性腎囊腫、分隔性腎囊腫等。因位于腎門，周圍有大血管、腎盂、腎實(shí)質(zhì)腹腔鏡下很難充分去頂，至使囊腫術(shù)后引流不暢，囊腫殘腔上皮細(xì)胞繼續(xù)分泌囊液，最終導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。

3.2 降低腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)后腎囊腫復(fù)發(fā)的措施 有鑒于上述易復(fù)發(fā)因素，我們在腹腔鏡去頂術(shù)前對腎臟深部囊腫，多發(fā)囊腫，腎臟腹側(cè)囊，腎盂源性、腎盂旁囊腫采用腹腔鏡直視下腎囊腫穿刺抽液，注射2%亞甲藍(lán)溶液，排除腎盂源性囊腫后，行無水酒精硬化治療后再去頂減壓，術(shù)后6-12月隨防，無一例復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為上述方案的優(yōu)點(diǎn)如下：①先抽液明確囊液性狀及囊液量，避免了感染性腎囊腫囊液對術(shù)野的污染，出血性囊性腎癌的瘤細(xì)胞種植；②再注入等量亞甲藍(lán)液，觀察尿液顏色，可明確腎盂源性囊腫，避免了無水酒精對腎盂的損害，造成腎盂壞死的嚴(yán)重后果；③腹腔鏡直視下能對各種囊腫進(jìn)行最佳角度注射無水酒精，如從囊腫高位進(jìn)針，避免酒精外流對周圍組織及腎臟的損害；④無水酒精能使囊壁上皮細(xì)胞脫水、變性，導(dǎo)致細(xì)胞死亡而失去分泌功能，囊壁粘連，顯著降低囊腫去頂后的再次復(fù)發(fā)；⑤行去頂后能充分引流無水酒精注射后早期囊壁滲出的組織液對腎臟的進(jìn)一步壓迫損害，避免了單純穿刺硬化治療早期囊腫對腎臟繼續(xù)損害；⑥有學(xué)者報導(dǎo)接受穿刺硬化的患者，其復(fù)發(fā)率高的原因認(rèn)為治療過程中乙醇濃度降低及劑量不足使囊壁仍殘留上皮組織，因此硬化治療時除保證囊內(nèi)乙醇高濃度外，充足劑量會使乙醇充分接觸囊壁，達(dá)到硬化效果，研究報道［5］穿刺硬化治療時，為防止無水酒精外漏無水酒精用量常為抽出囊液的20%-30%或囊腫容積的25%。我們直視注射無水酒精用量為可達(dá)囊腫容積的50%-80%，使囊壁擴(kuò)張，與無水乙醇充分接觸，達(dá)到最佳硬化效果，減少復(fù)發(fā)；7.對于術(shù)中證實(shí)為盂腎源性囊腫，先行去頂減壓，縫合與腎盂相通的通道，再行無水酒精囊壁硬化，帶蒂脂肪填塞，術(shù)后留置雙“J”管4周，避免了術(shù)后尿瘺的發(fā)生。

綜上所述，后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療易復(fù)發(fā)腎囊腫，有望提高腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)治療效果，將其復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低下來，減少二次手術(shù)的機(jī)會。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李培軍，李威武，呂志勇，等.腎囊腫的腹腔鏡分型、手術(shù)對策及療效觀察 附 71例報告 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(5)：368－369.

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［3］ Kissane JM，SmithM G.Pathology of Infancy and Childhood［M］.2nd.Stlouis：CVMosby Company，1975：587-588.

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［5］ 孫衛(wèi)兵，楊玻，劉輝，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺與置管注入無水乙醇治療腎囊腫的療效評價［J］.中華外科雜志，2004，42(10)：590－592.