醫藥衛生體制改革主流理論演進及啟示

摘要：圍繞政府、市場二者關系的定位和調整的理論解釋構成醫藥衛生體制改革的主流理論，對這一主流理論及演進的評述表明：中國新一輪醫藥衛生體制改革之爭中的“政府和市場”之爭與“補貼”之爭，其實是圍繞醫藥衛生體制改革主流理論的主要方法和理論假設合理性的爭論；在歷經了“政府與市場”之爭和“補貼”之爭之后，中國新一輪醫藥衛生體制改革的實踐將深層次地觸及權利在醫藥衛生體制各環節內、各層次上的配置及調整。這一結論啟示：在中國新一輪醫藥衛生體制深化改革進程中，“產權”應當成為有效解釋和指導政府、市場二者關系的定位及調整理論分析的基本工具。

關鍵詞：醫藥衛生體制改革；政府和市場；產權分析

中圖分類號：F061.4 文獻標志碼：A 文章編號：1008-5831(2012)01-0029-07

作為社會各領域改革的核心問題——政府、市場二者關系的定位和調整，也是醫藥衛生體制改革各種理論力圖探討和多數政策實踐力圖解決的主要問題。正因為如此，中國醫藥衛生體制改革的理論探討和政策實踐，似乎總要解答醫藥衛生體制的運行到底應當由市場主導，還是應當由政府主導的問題，而圍繞問題的爭論便產生了所謂的“政府與市場”之爭。在老百姓“看病難”和“看病貴”日益凸顯為與中國社會主義和諧社會建設目標極不協調的頭號社會問題，以及在政府應加大對醫藥衛生領域的投入逐步成為社會各界的共識之后，“政府與市場”之爭還深入發展為“補需方”與“補供方”之爭，并掀起了中國新一輪醫藥衛生體制改革的浪潮，促成了指導改革的綱領性文件——《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(后文簡稱“意見”)的最終出臺。

圍繞政府、市場二者關系定位和調整的理論解釋構成醫藥衛生體制改革的主流理論。其中，圍繞政府、市場二者關系定位的各種理論解釋可追溯自Ar-row基于福利經濟學方法論背景的研究成果(筆者稱其為“福利經濟學解釋”)，圍繞政府和市場二者關系調整的理論解釋主要體現在經合組織和代表性學者Anne Mills、Chemichovsky、顧昕、蔡江南和胡蘇云等，基于制度比較方法論背景的類型學解釋(筆者稱其為“類型學解釋”)之中。筆者力圖通過對醫藥衛生體制改革這些主流理論內容的評述，揭示“政府和市場”之爭與“補貼”之爭的理論本質，并通過醫藥衛生體制改革主流理論演進趨勢的分析，揭示中國新一輪醫藥衛生體制改革將觸及的深層次理論問題，演繹能夠有效解釋中國醫藥衛生體制深化改革進程中政府、市場二者關系的定位及調整的理論分析工具。

一、醫藥衛生領域內政府和市場關系的福利經濟學解釋及述評

眾所周知，西方經濟學界普遍把帕累托最優當成資源配置的效率標準，而根據福利經濟學第一定理，完全競爭市場的均衡結果符合帕累托最優的效率標準，根據福利經濟學第二定理，資源在任何初始分布狀態下都可以通過完全競爭的市場機制實現帕累托最優的效率結果。盡管帕累托最優在中外學界尚存在價值評判方面的歧義，而完全競爭市場機制配置特定社會背景中經濟資源的均衡結果，因社會福利函數不能形成于存在偏好差異的社會群體而難以從理論上加以確定，但包括Arrow在內的西方學者仍然主要從現實經濟運行的實際前提偏離完全競爭模型假設條件的角度，去尋求微觀經濟政策，從而劃分出政府和市場有效作用的范圍和邊界，Ar-row為此將政府和市場關系福利經濟學解釋的方法論背景創造性地運用到了醫藥衛生領域。

(一)醫藥衛生領域內政府和市場關系的福利經濟學解釋

在《不確定性和衛生保健的福利經濟學》一文中，Arrow首先歸納了醫療市場有別于一般商品市場的特殊性，如人本身健康狀態的不確定性和醫療服務供給方存在進入障礙等，這些特殊性決定了醫療供求是不確定的；其次，Arrow認為即便在確定性的前提下，醫療市場中相關個體的行為與完全競爭模型中個體行為之間也存在差異，為此，他展開了基于確定性假設前提下醫療市場中相關個體的行為與完全競爭模型中個體行為之間差異的研究；最后，Ar-row基于不確定性的假設，從個體行為和假設條件兩個方面比較了醫療市場與完全競爭市場模型的差異。總之，Arrow在其經典論文中的研究力圖通過醫療市場有別于一般商品市場的那些特殊性，去解釋醫療市場與完全競爭模型假設條件的差異，并以此為基礎去解釋醫療保健市場失靈的那些替代機制(如政府和社會)。

Arrow認為，“導致醫療市場失靈的、有別于一般商品的所有特殊性事實上根源于醫療市場不確定性的普遍存在”。為此，他從規避因不確定性而存在社會福利損失風險的角度，根據期望效用函數描述的理想保險原則，結合道德風險、第三方支付和逆向選擇行為對醫療保險市場的影響，建立了最優保險政策的理論模型，從而奠立了他對醫療保健市場失靈替代機制的分析框架。

鑒于模型中的保險范疇涵蓋了Buchanan等所說的稅收、財政支出和私人慈善等再分配具有的收入保險內涵，因此，模型實際上強調應通過衛生資源初始分布狀態的改變來解決醫藥衛生領域內市場失靈的問題，而包括政府在內的非市場力量就被理所當然地當成是衛生資源初始分布狀態的改變力量。由此可見，Arrow實際上基于前述方法論背景，將政府和市場關系的福利經濟學解釋創造性地運用到了醫藥衛生領域。

(二)政府和市場關系的福利經濟學解釋述評

基于Arrow的上述開創性工作，西方經濟學家一方面主要按基于個體理性假設的供求均衡分析范式去解釋醫藥衛生領域相關產品、服務的數量和價格的決定，從而創立了新古典理論的一個運用分支——衛生經濟學，另一方面又借助公共利益理論和特殊利益集團理論去解釋政府在醫藥衛生體制中的地位和作用，即把政府當成是公共衛生服務(公共產品)的提供者、反壟斷力量的管制者和立法者、各種利益集團之間利益的再分配者等等，從而把醫藥衛生領域內政府和市場關系的福利經濟學解釋推向深入。

然而，醫藥衛生領域在普遍存在Arrow等西方經濟學者所謂市場失靈的同時，往往還還存在汪丁丁等所謂的政府失靈，與此同時甚至還存在石光等所謂的志愿者失靈，把政府和社會等當成是市場失靈的替代機制的福利經濟學的傳統分析范式，顯然在邏輯上并不能徹底地解釋市場失靈。這正是基于公共利益理論和特殊利益集團理論的政府和市場關系解釋難以讓國內學者信服的根源所在。

鑒于福利經濟學把政府假定為社會福利的天然代表者，而除政府之外的其他個體則是利益或效用的最大化者，因此，基于公共利益理論和特殊利益集團理論的政府和市場關系解釋，或基于政府和市場關系的福利經濟學解釋，之所以難以令人信服，主要是因為政府和市場作為經濟社會運行中兩種客觀存在的主要力量，而政府在現實中往往又是有著特定利益體現和利益要求的職能部門和官員個體，因此，相關的質疑其實是對福利經濟學有關政府是社會福利天然代表者的質疑，是對關于政府是資源初始配置改變者抽象主體屬性假定的質疑。

另外，無論是所謂的政府失靈，還是所謂的市場失靈，乃至所謂的志愿者失靈，都只是基于靜態分析得到的結論，從動態的角度考察，所有的這些“失靈”現象都在不斷地產生而又不斷地得以解決，把政府等當成是對市場機制失靈的替代機制的福利經濟學解釋顯然無法超越靜態分析的局限，從而不能對醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場關系的動態調整給出合理解釋。

二、醫藥衛生領域內政府和市場關系調整的類型學解釋及述評

對世界各國各地區醫藥衛生體制轉型的比較研究表明，自20世紀70年代以來，全球醫藥衛生體制轉型呈現所謂“醫療保障體系走向普遍覆蓋、醫療服務體系走向有管理的市場化”的大趨勢。為此，經濟合作組織(以下簡稱“經合組織”)和代表性學者曾借助逐步建立和完善的醫藥衛生體制的類型學模型，力圖通過醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場關系調整的理論解釋，為世界各國、各地區(尤其是發展中國家和地區)的醫藥衛生體制轉型改革提供理論指導。

(一)政府和市場關系調整的類型學解釋

按政府介入醫療服務籌資和醫療服務提供兩個維度的程度與方式，經合組織和相關代表性文獻對各式各樣的醫藥衛生體制進行分類，逐步建立了醫藥衛生體制的二維類型學模型。鑒于類似分類曾忽視了籌資維度中強制儲蓄和社群籌資兩種模式，顧昕在國外學者的基礎上完善了醫療衛生體制的二維類型學模型(表1)。

在表1中，籌資這一維度包括政府出資、強制保險、強制儲蓄、自愿保險和自付費用五種亞類模式，服務提供這一維度包括公立機構、私立非盈利性組織和私立贏利性組織三個亞類模式，兩個維度上不同亞類模式的15種組合就代表理論上可能存在的不同醫療衛生體制類型。顧昕認為這15種理論上存在的類型在現實世界中都可以找到實際的例證，如A1、A2、A3模式可以被統稱為“免費醫療模式”，醫療服務的費用由國家支付，國家又通過稅收籌資，而根據免費惠及人群的不同，該模式又可分為英國、前蘇聯和東歐社會主義國家盛行的“全民健康服務”與美國采用的醫療救助模式，等等。

與表1所示二維類型學模型略有不同。chemi-chovsky用圖1中的橫坐標和縱坐標來分別表示政府在籌資環節與服務提供兩個維度的介入程度與參與方式，用圖中坐標平面上的不同點來代表在籌資維度和服務提供維度具有不同政府介入程度和參與方式的醫藥衛生體制，這樣，便可以刻畫任何一種理論上存在的醫藥衛生體制，而不僅限于表1所能刻畫的15種類型。

在圖1中，橫坐標表示政府在籌資環節的參與程度從左向右逐步增加，縱坐標表示政府在醫療服務提供環節的參與程度從下向上逐步增加，坐標區間內由政府在籌資環節和服務提供環節介入程度組合而成的點便代表某一特定的醫藥衛生體制類型；區間右上角的點，代表了一種在服務提供和支付融資兩方面同時實行高度集中的醫療衛生體制，蔡江南和胡蘇云等認為這類似于中國改革前的醫藥衛生體制；區間左上角的點，代表政府集中服務提供和分散籌資相結合的體制，蔡江南和胡蘇云等認為這類似于中國目前形式上的體制，即政府在服務提供環節管辦不分、在籌資環節以私人現金支付為主的體制；區間左下角的點，代表了一種服務提供和籌資方式都是分散型的體制，蔡江南和胡蘇云等認為這類似于中國目前實際的醫藥衛生體制；區間右下角的點，蔡江南和胡蘇云等認為這代表了中國改革要建立的目標體制，即在籌資結構上突出公共性原則，而在服務提供方面強調競爭性原則的體制。

對于某國或某地區社會背景中的醫藥衛生體制而言，按上述方法界定了其進一步轉型之前所屬的類型之后，醫藥衛生體制中政府和市場的關系，因政府在費用籌集維度以及在醫療服務提供維度的參與程度和參與方式似乎也得以明確，其進一步的調整似乎就應當從既有的狀態向“保障環節走向普遍覆蓋、服務提供環節不斷增強競爭性”的路徑演進，這就是政府和市場關系調整類型學解釋的主要思想。如蔡江南和胡蘇云等及顧昕實際上都認為，中國醫藥衛生體制的深化改革應沿圖1所示路徑進一步在籌資和服務提供兩個環節調整政府和市場之間的關系，即政府應加大對保障環節的投入，減少對醫療服務的直接提供參與程度。

(二)政府和市場關系調整的類型學解釋述評

根據政府和市場關系調整類型學解釋的上述思想，基于如表1或如圖1所示的二維類型學模型，人們常常從制度比較的角度，通過醫藥衛生體制的類型及不同醫藥衛生體制演進共同趨勢之間的比較，經驗性確定出某特定類型醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場關系調整的方向和程度。然而，二維類型學模型對于醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場關系調整的解釋尚存在以下問題。

首先，在對醫藥衛生體制進行的分類方法中，二維類型學模型潛在地假定政府無論介入費用籌集環節，還是介入服務提供環節，它都是公共利益或社會公平的天然代表者，從而也是市場失靈問題的解決者，這一假定顯然承襲了福利經濟學有關政府和市場主體屬性的假定，但如前所述福利經濟學有關政府主體屬性的這一假定已經遭到質疑。

其次，由于醫藥衛生體制改革總要涉及醫藥衛生領域內彼此關聯的三個內部環節，即總要涉及張立軍等所謂的“三醫”——醫藥產品(含醫療器械)的形成和遞送、醫療服務的形成和遞送及醫藥保障服務的形成和遞送三個環節，而類型學僅僅憑政府介入其中的兩個環節——籌資(醫藥保障)和醫療服務提供環節的程度與方式，顯然難以全面地體現政府在醫藥衛生領域各環節內的參與程度與方式及變化，要徹底表達政府參與程度與方式及其變化，應深入醫藥衛生體制的內部構成和內部構成之間的內在聯系。

最后，由于醫藥衛生體制總要與其所屬的、具有更大的體制結構和文化等因素的社會環境嵌套演進，因此，政府介入醫藥衛生領域各環節的程度與方式要到社會環境的約束，政府介入醫藥衛生領域各環節程度與方式的變化取決于社會環境演進產生的機會，而類型學模型顯然沒有從包括政府在內相關主體的選擇所面臨約束條件和機會空間的角度，去解釋政府介入醫藥衛生領域的程度、方式及變化。

三、醫藥衛生體制改革主流理論演進

如前所述，政府和市場關系的福利經濟學解釋因無法解釋各種失靈的同時存在，從而具有不能合理解釋醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場關系調整的局限性。二維類型學模型盡管以支持醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場關系調整的理論解釋為直接目的，但對政府和市場關系調整類型學解釋存在問題的上述分析充分表明，要對醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場的關系及調整予以解釋，尚需要從更為合理的視角去界定包括政府部門和政府官員在內的各類行為主體的主體屬性，以及尚需要從醫藥衛生體制內部構成和內外聯系的角度去表達各類主體行為選擇的約束條件和機會空間。

(一)對醫藥衛生領域內政府和市場的關系及調整的定性表達

受張五常先生有關“鼓勵市場專業分化是中國醫改的主要出路”觀點的啟示，我們可以從分工的角度把包括政府部門和政府官員在內的各類行為主體統統地界定為分工活動的參與者和相關分工利益的追逐者。同時，鑒于醫藥衛生領域內的問題及其解決應直接體現為相關產品和服務能否在“三醫”各環節微觀基礎內有效形成，以及能否在“三醫”之間合理遞送，我們可進一步從分工的角度去表達“三醫”各環節內獨特的分工結構和“三醫”之間存在的獨特內部聯系，以及在每個環節按微觀基礎、管理體制和有關立法三個層面去討論各類行為主體對各類分工活動的選擇；另外，鑒于醫藥衛生體制總要與特定的社會背景嵌套演進，為此，我們可再進一步將醫藥衛生體制內部構成與內部聯系的表達置于其所屬的特定社會背景之中，按醫藥衛生體制與社會體制背景嵌套作用形成的各環節、各層面上各類分工活動中的權利分布及變化去討論各類行為主體選擇的約束條件及改變，按社會發展進程及變化決定的公民醫藥衛生及保障服務需求及變化所蘊涵的支付意愿及變化去表達各類行為主體選擇的機會空間。

結合對政府和市場關系調整類型學解釋存在問題的上述剖析，針對醫藥衛生體制與其所屬社會背景嵌套作用的第t轉型進程，考慮該發展進程中公民個人偏好、社會偏好和技術條件等因素對相關主體在“三醫”各環節、各層次上選擇相關分工活動的影響，則圖2定性地表示了醫藥衛生領域內政府和市場的關系及調整的基本道理。

(二)醫藥衛生體制改革主流理論的演進趨勢

根據圖2，政府和市場的關系實際上是包括政府部門或政府官員在內的職能主體與微觀主體在醫藥衛生體制各環節內、各層次上使用衛生資源的權利配置關系，政府和市場關系的調整則是職能主體與微觀主體在醫藥衛生體制各環節內、各層次上使用衛生資源權利配置關系的調整。

沿微觀經濟分析的方向，由Coase所創立的，以及在他之后國內外學者逐步發展起來的新制度經濟學，其核心的思想強調在交易費用不為零的現實世界應從權利配置的角度，而不應簡單地從因外部性等因素導致的市場失靈的角度去分析資源配置的效率。鑒于此，政府和市場的關系及調整也宜于從以產權為核心的制度安排及改變的角度去解釋。因此，類似圖2這種對政府和市場的關系及其調整的規范表達事實上揭示了醫藥衛生體制改革主流理論的進一步演進趨勢，即從分工的角度去理解包括政府部門和政府官員在內各類主體的主體屬性，把產權理論作為解釋醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場的關系及其調整的理論工具。

四、中國新一輪醫藥衛生體制改革將觸及的深層次問題

如前言所述，在“意見”出臺以前，有關中國新一輪醫藥衛生體制深化改革的爭論先后經歷了“政府和市場”之爭與“補貼”之爭。其中，“政府和市場”之爭中的政府主導論者堅持中國醫藥衛生體制的運行應當由政府去主導，以克服因市場失靈而導致的種種弊端，確保公立醫療機構，乃至確保整個醫藥衛生體制運行的公益性，而相反的觀點則堅持醫藥衛生領域存在包括政府失靈在內的多種失靈，因此，醫藥衛生體制的運行不能簡單地以政府主導或市場主導論之。顯然，“政府和市場”之爭的焦點在于政府是否可以成為公共利益天然主體屬性的代表，其結果因爭論各方并不能合理解釋各種失靈的同時存在，自然無法合理地解釋政府和市場如何在轉型中調整，從而難以克服靜態分析的局限性。為此，我們可以認為“政府與市場”之爭其實是針對政府和市場關系定位的福利經濟學解釋理論假設和主要方法合理性的爭論。

另外，“補貼”之爭中補供方的提出者和倡導者堅持主要由行政手段主導衛生財政的配置，其新增的衛生財政應著重投入到醫療機構，即應投入到所謂的“供方”，尤其是要投入到公立醫療機構中。而“補需方”的提出者則堅持采用市場手段，新增的衛生財政應優先投入到醫藥衛生的保障環節，即著重投入到所謂的“需方”，以確保第三方購買機制的形成和財政資源在市場機制主導下達到合理配置。顯然，“補貼”之爭，力圖從服務提供和費用籌集兩個維度闡釋政府與市場有效作用的范圍和邊界及調整，其結果因沒有從醫藥衛生體制合理的內部構成和內外聯系的角度去表達各類主體行為選擇的約束條件和機會空間，而沒有形成對醫藥衛生體制轉型進程中政府和市場的關系及調整的規范表達。為此，我們可以認為“補貼”之爭其實是針對政府和市場關系調整的類型學解釋的主要方法和理論假設合理性的爭論。

根據“意見”的精神，政府已經并將繼續通過加大財政投入的辦法推進中國醫藥衛生體制的深化改革進程，其中，財政投入的方向將兼顧所謂的需方和供方，以建立和完善醫藥衛生體制微觀基礎中的全民基本醫藥保障體系、醫療服務體系和基本藥物提供體系，顯然，這一精神融匯了從“政府和市場”之爭到“補貼”之爭爭論各方的積極成果。同時，“意見”還明確指出醫藥衛生體制的深化改革應同時包括以服務和藥品等價格形成機制為主要內容的微觀改革，和以衛生大部制和“管辦分離”為主要內容的管理體制改革。另外，新近的文獻研究還表明，盡管中國城鄉各地已廣泛建立了醫療保障體系，但公立經辦機構一統醫療保障體系的局面應隨公立醫療機構的試點改革而改革，而公立醫療機構改革和醫療保障體系改革的推進不僅將觸及管理體制的改革，甚至還應觸及立法與司法體制的改革。

鑒于中國新一輪醫藥衛生體制改革之爭從“政府和市場”之爭深入到“補貼”之爭，體現的正是醫藥衛生體制改革所依托主流理論的演進，因此，全文針對醫藥衛生體制改革主流理論的述評及演進趨勢分析，不僅為中國醫藥衛生體制的深化改革提出了一個如圖2所示定性分析的基本范式，而且從理論上揭示了中國新一輪醫藥衛生體制深化改革將觸及的深層次問題——權利在醫藥衛生體制各環節、各層次內的進一步配置和改變，而這就意味著“產權”理應成為有效解釋和指導政府與市場二者關系的定位及調整，從而理應成為指導中國新一輪醫藥衛生體制深化改革進程中正在進行及即將展開各類實踐的理論分析的基本工具。