以低鉀性周期性麻痹首診的干燥綜合征誤診分析并文獻復習

程曉娟 王楓 張婷 趙玉武

1 資料

患者女，60歲，因“突發四肢進行性無力1 d”入院。無偏身感覺異常，無頭痛嘔吐。發病前無發熱腹瀉等。查體：體溫37℃，脈搏 78 次 ／min，呼吸 15 次 ／min，血壓 113／72 mm Hg。神志清楚，營養一般，全身淺表淋巴結不大，心率78次／min，律齊，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛。顱神經檢查正常，頸軟，肌力：雙上肢近端Ⅲ級，遠端Ⅳ級，下肢近端Ⅰ級，遠端Ⅲ級，雙側感覺正常，四肢肌張力減退，腱反射減弱，雙病理征陰性。血鉀 2.4 mmol／L，血氯 113 mmol／L，擬低鉀性周期性麻痹，予口服及靜脈補充氯化鉀，第1 d共15 g，癥狀有加重，復查血鉀：1.8 mmol／L，血氯 125 mmol／L。 追問病史，2年前患嚴重上呼吸道感染后漸出現口干，多飲，進食干飯時需喝水，淚液明顯減少，有關節酸痛，未重視。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、血脂血糖、抗“O”、C3、C4正常，尿 pH 7.0，比重 1.010，血沉 106 mm／h，RF 501.00 IU／ML，8AM 皮質醇 ：正 常 ，抗 SS?A 陽 性 ，抗 SS?B 陽 性 ，FT32.68 pmol／L，FT411.50 pmol／L，TSH 0.82 mIU／L。 血氣 pH 7.29，PaCO233.3 mm Hg，PaO2110.9 mm Hg，SE 10.60 mmol／L。 肌 電 圖 ： 正 常 。Schirmer試驗 ＜5 mm／5 min，淚膜破裂時間 ＜5 s，唇腺活檢：下唇小唾腺組織內見多灶性淋巴細胞浸潤 （見附圖1）。根據2002年歐洲診斷標準［1］，最后診斷：干燥綜合征，腎小管酸中毒，甲狀腺功能減退，予10%枸櫞酸鉀30 mL每6 h口服 、糾正酸中毒、補充甲狀腺素片及對癥治療，無力漸緩解。復查血鉀 4.6 mmol／L，血氯 113 mmol／L，10%枸櫞酸鉀漸減至 20 mL Po Tid，治療12 d后病情好轉出院，隨訪血鉀4.5～4.7 mmol／L，血氯 100～ 102 mmol／L。

圖1 唇腺活檢：下唇小唾腺組織內見多灶性淋巴細胞浸潤

2 討論

低鉀性周期性麻痹是神經科常見疾病，最多見于甲狀腺功能亢進［2］，其他自身免疫性疾病在長期使用激素，飲食不規律，腹瀉，發熱等情況下也容易發生低鉀麻痹，但常被臨床醫生所忽視。

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是以外分泌腺為靶器官的慢性炎癥性自身免疫性疾病，常侵犯唾液腺、淚腺，可累及腎臟、神經系統、胃腸道等。于1888年由Hadden首先報道，國內人群患病率為0.29%～0.77%，好發于30～65歲女性，起病隱匿，平均確診時間為5～10年，由于口干、眼干等癥狀常不被重視，且少數患者以腺體外受損癥狀為首發或主要癥狀，導致了疾病的漏診。文獻檢索顯示，SS常被誤診為類風濕性關節炎，血小板減少性紫癜，慢性肝炎，周期性麻痹，SLE等，最長 誤 診 達 22 年［3-4］。

SS最常累及腎臟，發生率達30%～50%［5］，表現為淋巴細胞在腎間質浸潤、腎小管萎縮、腎間質纖維化，致腎間質性炎癥，集合管酸化功能損害，以遠端腎小管最多見，合并腎小管酸中毒的發病率約11.3%～14.7%，甚至達65.5%［6］，機制尚不完全清楚，可能因為腎小管與涎腺上皮有交叉抗原性，針對涎腺上皮的抗體與腎小管抗原結合形成免疫復合物，使腎小管上皮的氫離子泵受損，腎小管泌氫及泌銨功能障礙，導致氫離子在血中堆積，大量鉀離子自尿中排泄，臨床表現為低鉀高氯性酸中毒和反常性堿性尿［7］。治療應予枸櫞酸鉀，因為枸櫞酸在體內代謝為CO2排出，不會加重酸中毒，而氯化鉀易導致高氯性酸中毒加重病情。本患者因四肢進行性無力擬診為低鉀性周期性麻痹，常規給予補充氯化鉀后，血鉀水平反而繼續下降，且血氯顯著上升，后結合血氣分析及相關檢查結果，考慮原發病應為干燥綜合征合并腎小管酸中毒，改為補充枸櫞酸鉀，低鉀癥狀漸緩解，血鉀、血氯逐漸至正常水平。提示在治療低鉀血癥時要結合尿常規，血清氯及血氣分析等結果，慎重選擇補鉀藥物，以免加重患者病情。

SS患者發生臨床或亞臨床甲狀腺功能異常的可能性亦較高，約10% ～45%［8］，血中可出現抗甲狀腺抗體等，臨床上需要與甲減或甲亢相鑒別。本患者血清FT3，FT4均降低，抗甲狀腺抗體陰性，給予了甲狀腺素對癥治療。發生原因可能系兩者均與自身免疫異常和自身抗體產生有關［9］。

SS還可局灶或彌散性累及中樞及周圍神經系統，發生率約5%。周圍神經損害多累及遠端感覺神經，中樞神經損害可表現為癲癇發作、精神癥狀、多發性硬化、Brown?Sequard綜合征等［10-11］。發病機制主要是由于神經組織的炎癥性血管病變導致缺血或出血改變，或由于淋巴細胞的浸潤所致。本患者暫無神經系統損害的相關臨床表現，但尚需對其進行進一步隨訪。

從該病例的診治過程可見，如臨床醫生對SS缺乏足夠重視，忽視對患者口干、眼干等癥狀的詢問，僅對其就診時的孤立癥狀進行診斷，往往造成疾病漏診、誤診。神經科醫生對臨床上不明原因、常規治療難以糾正的低鉀血癥患者，特別是年輕女性，尤其應加強對病史的詳細詢問及全身的體格檢查，注意有無系統損害的證據，完善血氯、血氣及尿pH值等指標的測定，必要時予針對性自身抗體檢查和眼科、口腔科檢查，避免造成疾病的漏診誤診。

［1］Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classification crite?ria for Sj?gren's syndrome：a revised version of the European criteria proposed by the American?European Consensus Group［J］.Ann Rheum Dis，2002，61（6）：554-558.

［2］黃曉蕓，梅志忠，羅進才，等.TTKG在低鉀型周期性麻痹診斷和治療中的意義［J］.中國神經精神疾病雜志，2008，34（6）：342-344.

［3］周潤華，楊敏，莫漢有，等.原發性干燥綜合征首發癥狀及誤診分析［J］.軍醫進修學院學報，2008，29（6）：480-482.

［4］潘文友，劉焱，蔣真，等.原發性干燥綜合征誤診67例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（3）：596-597.

［5］Skopouli FN.Kidney injury in Sj?gren's syndrome［J］.Nephrol Dial Transplant，2001，16（Suppi 6）：63-64.

［6］Aasarod K，Haga HJ，Berg KJ，et al.Renal involvement in primary Sj?gren's syndrome［J］.QJM，2000，93（5）：297-304.

［7］Comer DM，Droogan AG，Young IS，et al.Hypokalaemic paralysis precipitated by distal renal tubular acidosis secondary to Sj?gren's syndrome［J］.Ann Clin Biochem，2008，45（Pt 2）：221-225.

［8］李桂云.原發性干燥綜合征合并甲狀腺機能減退，白細胞減少，腎小管酸中毒1例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，11（7）：6683-6684.

［9］Jara LJ，Navarro C，Brito?Zerón Mdel P，et al.Thyroid dis?ease in Sj?gren's syndrome［J］.Clin Rheumatol，2007，26（10）：1601-1606.

［10］Massara A，Bonazza S，Castellino G，et al.Central nervous system involvement in Sj?gren's syndrome：unusual，but not unremarkable-clinical，serological characteristics and outcomes in a large cohort of Italian patients［J］.Rheumatology （Oxford），2010，49（8）：1540-1549.

［11］張菁，李舜偉，魏鏡，等.原發性干燥綜合征神經精神損害28例分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2006，32（2）：121-124.