臨床檢驗教學與實際應用相互脫離問題的思考及對策

張繼瑜，鄭 磊，王 前

(南方醫科大學南方醫院檢驗醫學系，廣東廣州 510515)

臨床檢驗教學與實際應用相互脫離問題的思考及對策

張繼瑜，鄭 磊，王 前

(南方醫科大學南方醫院檢驗醫學系，廣東廣州 510515)

自動化儀器的廣泛應用和手工檢驗項目的逐步壓縮造成了當前臨床檢驗教學與實際工作的相互脫離。南方醫科大學檢驗系教學團隊針對性地探索了新開專業方向和課程優化整合兩種解決方案，而后者從開設綜合性實驗、壓縮手工項目學時、加強形態學教學力度、增加儀器教學內容等方面對檢驗專業傳統教學體系進行了改革，特別提出實踐教學模式的改革思路。

臨床檢驗教學;問題;對策

近年來傳統手工檢驗項目或方法由于操作繁瑣和耗費時間長等原因，漸漸不能適應臨床實際工作的需要，一大部分手工項目和方法逐步被高自動化、高效率的儀器設備所取代。自動化儀器的廣泛應用和手工檢驗項目的逐步壓縮造成了當前臨床檢驗教學與實際工作相互脫離的現狀，其主要矛盾為學生動手實踐能力的培養提升與手工檢驗項目的實際應用減少之間的矛盾，而且這一矛盾將隨著檢驗自動化儀器設備的大范圍推廣和應用更加突顯出來，可能導致檢驗學科的專業學習“學而少用”甚至“學而無用”，同時由于學生不能迅速適應臨床檢驗科實際工作的高度自動化和信息化，也為其將來擇業就業造成一定不利影響。

1 臨床檢驗教學與實際應用相互脫離

檢驗醫學是一門實踐性很強的應用學科，實踐能力的培養和提升是檢驗專業學生的重要教學目標，而傳統手工檢驗項目的學習和鍛煉則是提升學生動手實踐能力的重要途徑［1］。臨床檢驗手工項目曾在我國醫療技術領域中占據重要地位，部分傳統的臨床檢驗手工項目直到現在仍然在臨床使用，更有許多手工項目被國家衛生部規定為參考方法［2］;同時我國權威的檢驗醫學專業教材仍然將手工項目作為重點內容［3－5］，各院校檢驗專業也把手工項目作為重點教學內容。手工項目的教學實施甚至強化培訓在培養學生動手實踐能力和提升綜合素質方面發揮重要作用，同時全國衛生專業技術資格考試作為從業人員職稱晉升的重要依據，在臨床醫學檢驗技術專業的考試設置上也十分注重體現“三基”(基本理論、基本知識和基本技能)，傳統手工項目仍是非常重要的考試內容。

但是隨著醫學科學技術日新月異的飛速發展，檢驗醫學教學內容并沒有推陳出新同步發展，沿用多年的傳統手工檢驗項目仍然在各種檢驗專業教材中占據主要位置，既不符合醫學發展現狀，也與臨床檢驗科的實際工作脫節［6］。一方面隨著人們生活水平的逐步提高，人們的健康保健意識和健康需求大幅提升，在醫院檢驗科具體體現為檢驗項目的擴大和標本量的增加;另一方面各類自動化檢驗儀器相繼問世并應用于臨床醫學檢驗實際工作，工作效率、精確性和準確性得到了提高。傳統手工檢驗項目或方法由于操作繁瑣和耗費時間長等原因，漸漸不能適應臨床實際工作的需要，一大部分手工項目和方法逐步被高自動化、高效率的儀器設備所取代。

部分傳統的手工方法被國家衛生部列為參考方法，在臨床上主要用于標本復查，而自動化儀器法多為初篩實驗，其檢驗結果應采用參考方法進行復查，但是臨床標本量太大且手工檢驗方法操作繁瑣和耗費時間長，不可能復查所有標本，只能對小部分異常結果標本進行復查，因此部分手工檢驗項目雖然還在應用，但使用頻率很低。2010年12月南方醫科大學檢驗醫學系在廣州地區62家醫院檢驗科開展臨床檢驗手工項目實際應用調查［7］，結果顯示，大部分血液和尿液傳統的手工檢驗項目已被臨床淘汰或使用率極低，取而代之的是全自動血液分析儀和尿液分析儀;而其他體液和分泌物如糞便、前列腺液、陰道分泌物、腦脊液和漿膜腔積液等，由于自動化儀器的開發和應用還相對滯后，其臨床檢驗還在采用傳統手工方法，主要集中于細胞形態學檢驗。

自動化儀器的廣泛應用和手工檢驗項目的逐步壓縮造成臨床檢驗教學與實際工作相互脫離的現狀，其主要矛盾為學生動手實踐能力的培養提升與手工檢驗項目的實際應用減少之間的矛盾，而且這一矛盾將隨著檢驗自動化儀器設備的大范圍推廣應用更加突顯出來，可能導致檢驗學科的專業學習“學而少用”甚至“學而無用”，同時由于學生不能迅速適應臨床檢驗科實際工作的高度自動化和信息化，對各種儀器的工作原理、基本操作及維護、結果分析以及質量控制都不熟悉，進而影響其就業。

2 臨床檢驗教學改革的思路與對策

單從臨床實際應用的角度來看，部分已被臨床淘汰或使用率極低的傳統手工項目可在檢驗專業教學內容中予以刪除或弱化，同時增加自動化儀器的教學內容，使畢業生能夠快速適應臨床檢驗工作;但是手工檢驗項目的刪除或弱化，勢必對學生實踐能力的培養提高和個人后續發展如職稱晉升造成不利影響，因此不能為了臨床實際需要而將傳統手工項目從教學內容中簡單地刪除。針對臨床檢驗教學與實際應用相互脫離的矛盾，南方醫科大學檢驗系在深入調查分析的基礎上，提出新開專業方向和課程優化整合兩種解決方案，而后者從多個方面改革傳統專業方向(臨床檢驗方向)的教學體系，實現課程優化整合并收到良好效果。

2.1 開拓檢驗醫學專業新方向(檢驗工程方向)

當前醫學實驗技術自動化、信息化、網絡化快速發展，既能從事臨床檢驗工作，又具有網絡開發和儀器維護技能的復合型人才越來越成為各大醫院檢驗科的稀缺人才資源。以往此類人才的培養在醫療機構里多是檢驗醫學專業畢業生在臨床檢驗工作中憑興趣自學成才，也有生物醫學工程專業畢業生從事檢驗設備或網絡技術服務，逐漸成長為復合型人才，多見于設備儀器生產或經銷廠家?？傊覈壳皺z驗與工程相結合的復合型人才培養途徑不成規模、缺乏規范、耗時較長，已經難以滿足檢驗醫學事業發展的需要。

南方醫科大學第一臨床醫學院檢驗醫學系在現有檢驗醫學專業(臨床檢驗方向)的基礎上，聯合生物醫學工程學院，新辦檢驗醫學專業(檢驗工程方向)四年制本科教育，旨在培養既具有扎實的檢驗醫學知識，又具有較強的工程實踐能力，既能在醫療機構從事臨床檢驗、設備網絡維護等工作，又能在醫療器械、實驗室信息系統等廠商從事研發、維護和技術支持等專業工作的復合型檢驗工程人才。

開設檢驗醫學專業(檢驗工程方向)使臨床檢驗教學與實際應用相互脫離的問題得到徹底解決。新專業方向學生的培養，一方面強化檢驗醫學實踐性強的學科特色和傳統的檢驗醫學基礎知識傳授，突出學生動手實踐能力和創新精神的培養提高;另一方面緊密結合當前臨床檢驗實際工作高度自動化和信息化的現狀和趨勢，新增工程儀器實踐能力培養的專業課程，不僅使學生能快速適應臨床檢驗工作，為其擇業就業創造有利條件，更使其成為能從事研發、維護和技術支持等專業工作的復合型檢驗工程人才，適應用人單位的需求，拓展就業渠道，不再局限于傳統的醫院檢驗科臨床檢驗工作。

表1 臨床檢驗常用細胞計數項目操作方法比較

2.2 檢驗醫學專業(臨床檢驗方向)課程優化整合

從開設綜合性實驗、壓縮手工項目學時、加強形態學教學力度、增加儀器教學內容等方面改革傳統檢驗專業方向(臨床檢驗方向)的教學體系，實現課程優化整合，解決學生動手實踐能力的培養提升與手工檢驗項目的實際應用減少之間的矛盾，收到良好效果。

開設綜合性實驗。通過對不同實驗項目的歸納比較和提煉總結，將原理和操作相同或相似的不同實驗項目加以整合形成綜合性實驗項目，如外周血紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數、嗜酸性粒細胞計數、精液中精子的計數、腦脊液中有核細胞直接計數、漿膜腔積液中有核細胞直接計數等臨床檢驗常用細胞計數項目經過歸納整理可形成綜合性實驗，見表1。從表中可以看出，不同體液細胞計數的原理相同，均為將標本作適當稀釋(或濃縮)并破壞其他非待測細胞后，在顯微鏡下計數一定容積內的待測細胞，經換算得到單位體積標本中的細胞數，核心技術都是改良牛鮑氏計數板的使用，不同之處在于稀釋液及其用量、標本量、計數區域以及換算格式等，操作方法大同小異，主要包括準備計數板、加稀釋液、標本稀釋、充池、靜置、計數以及計算等步驟。開設綜合性實驗，將內容相近的實驗項目進行有機合并和比較，列表提示各實驗項目的相同和不同之處，比分別學習各項目內容更有利于學生對知識的理解和掌握，提高學習效率和學習質量，另一方面開設綜合性實驗可大幅壓縮教學時數，便于增加儀器教學內容而課程整體學時和學生學習負擔并無明顯變化。

加強形態學教學力度。當前各類自動化儀器在有形成分形態學檢驗方面的功能還存在缺陷和不足，其開發和應用相對滯后，不能完全替代顯微鏡形態學觀察;而且除常見形態之外，顯微鏡手工檢查還可提供許多其他重要信息，特別是能識別各種異常白細胞、寄生蟲、真菌以及結晶等，這也是儀器檢查不能勝任的。調查顯示，在絕大部分醫院檢驗科的臨床檢驗工作中，血液、尿液、糞便、前列腺液、陰道分泌物、腦脊液和漿膜腔積液等標本的形態學檢驗還在采用傳統的顯微鏡手工檢查方法［7］。

血細胞形態學檢驗主要采用涂片染色方法行油鏡下觀察，而其他體液和分泌物如尿液、糞便、前列腺液、陰道分泌物等形態學檢驗主要采用非染色濕片行高倍鏡下觀察，觀察對象也十分相似，主要包括紅細胞、白細胞、上皮細胞等有形成分，因此形態學教學也可開設綜合性實驗，采用染色涂片和非染色濕片對各種體液和分泌物中常見的有形成分進行比較學習;但是各種體液中有形成分也存在較大差異，如血液中可出現瘧原蟲、微絲蚴，尿液中可出現管型，糞便中出現寄生蟲卵、真菌等，在教學中應注意區別對待。

形態教學理論知識枯燥乏味，實踐中卻又變化多端、難以辨認，尤其是血細胞形態檢驗和各種疾病的血象和骨髓象分析，一直是教學中的重點和難點［8］，必須反復練習才能達到熟練掌握。加強形態學教學力度不能僅僅依靠課堂學習，必須拓展學生的學習空間和時間，構建網絡學習平臺，將收集到的各種體液形態圖片組建形成圖片庫，為學生提供豐富、生動、真實的形態學習資料，理論與實踐密切結合，提升學生形態識別能力和臨床實踐能力。

增加儀器教學內容。在臨床檢驗工作中各類自動化儀器已廣泛應用，但是在臨床檢驗教學中，檢驗儀器的理論教學內容少而籠統，實踐教學主要為見習且學時少，造成“用而少學”甚至“用而不學”的現狀，學生不能迅速適應臨床檢驗科實際工作，影響就業。

提高學生檢驗儀器的應用技能，應注意理論與實踐并舉，側重改革臨床檢驗實踐教學體系。理論教學以介紹基本概念、工作原理、結構共性、質量控制、方法學評價為重點，突出全面而統一的儀器使用規范，加強學生對檢驗儀器的理性認識。改革實踐教學須打破各實驗項目分行獨立的傳統教學模式，如上所述，對于臨床應用較少的傳統手工項目可歸納總結形成綜合性實驗，壓縮學時并提高學習質量;增加臨床應用較多的儀器教學內容須結合臨床實際工作情況，具體指定某些品牌和型號的自動化儀器，依據其標準化操作規程(SOP文件)編寫相應實驗指導教材。

過去由于檢驗儀器十分昂貴及教學經費的不足，可單純應用于教學的儀器設備很少，但是目前在一些大中型醫院，檢驗儀器設備的更新換代速度很快，可充分利用從臨床退役的儀器。在實驗教學過程中，增加儀器的教學時數，采取分小組授課的形式，依據實驗指導對各種儀器如全自動血液分析儀、生化分析儀、尿液分析儀等對學生進行面對面的實際操作指導、講解和練習，詳盡介紹各種儀器的工作原理、操作規程、注意事項、質量控制和維修保養等內容。學生學習目的不能局限于標本檢驗過程的簡單操作，在增強其感性認識的同時應結合課堂理論知識使其全面熟悉儀器的應用規范和有關內容。

在全面熟悉掌握某些具體儀器的基礎上，可適當介紹不同類型和品牌儀器的相關知識并展開各種相關儀器優缺點的方法學和性能評價，使學生能夠通過橫向比較而觸類旁通，了解檢驗學科的現狀和趨勢，同時能夠在實習過程中迅速適應工作崗位，為將來擇業就業創造有利條件。

3 結語

自動化儀器的廣泛應用和手工檢驗項目的逐步壓縮造成當前臨床檢驗教學與實際工作相互脫離的現狀，體現為傳統手工項目的“學而不用”和自動化檢驗儀器的“用而不學”，南方醫科大學檢驗系教學團隊針對性地提出新開專業方向和課程優化整合兩種解決方案，而后者從開設綜合性實驗、壓縮手工項目學時、加強形態學教學力度、增加儀器教學內容等方面改革檢驗專業傳統教學體系，特別是實踐教學模式，最終達到培養實踐能力強、綜合素質高且能迅速適應工作崗位的高層次應用型檢驗人才的目的。

［1］張繼瑜，王 前，鄭 磊，等.突出實踐和創新能力，培養實用型檢驗人才［J］.中國實驗診斷學，2008，12(10):1330－1333.

［2］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程(第3版)［M］.南京:東南大學出版社，2006:1－28.

［3］熊立凡，劉成玉.臨床檢驗基礎(第4版)［M］.北京:人民衛生出版社，2007:1－6.

［4］劉成玉.臨床檢驗基礎(第2版)［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2010:1-9.

［5］龔道元.臨床基礎檢驗學［M］.北京:高等教育出版社，2007:1－8.

［6］姚春艷，王丹妮，府偉靈.檢驗專業學生臨床實習教學現狀及改進措施思考［J］.醫學教育探索，2010，9(2):195-197.

［7］張繼瑜，陳茳晶，陳曉靜，等.臨床基礎檢驗手工項目實際應用的現況調查［J］.中國高等醫學教育，2011(11):87－88.

［8］鄭維威，馬雅靜，程 江.骨髓細胞形態學教學的體會［J］.檢驗醫學臨床，2009(3):227－228.

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0622－04

2012－01－31

教育部第五批高等學校特色專業“醫學檢驗”建設項目(TS2483);南方醫科大學教育改革研究重點項目(10NJ－ZD03)

張繼瑜，碩士，講師，主要從事檢驗醫學教育工作。

王 前，鄭 磊