門診慢性病管理影響因素研究
——基于廣西壯族自治區(qū)本級(jí)的實(shí)情分析

楊文畢 韋 薇

（廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 南寧 530022）

門診慢性病管理影響因素研究
——基于廣西壯族自治區(qū)本級(jí)的實(shí)情分析

楊文畢 韋 薇

（廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 南寧 530022）

通過對(duì)廣西壯族自治區(qū)本級(jí)2006年—2011年的實(shí)情分析，門診慢性病管理呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：享受待遇人數(shù)快速增多，醫(yī)療總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付快速增長，但年均個(gè)人負(fù)擔(dān)、年度人均個(gè)人負(fù)擔(dān)快速下降。這說明門診慢性病參保患者待遇大大提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)大大減輕。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在分解處方和多次就診等不規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療監(jiān)控和基金管理有待加強(qiáng)。

門診慢病；醫(yī)療費(fèi)用；管理；監(jiān)控

門診慢性病是指針對(duì)患有某些需長期治療、醫(yī)療費(fèi)用較多的特殊病種的特定人群所設(shè)定的門診治療待遇病種。根據(jù)病種性質(zhì)和待遇差別，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將其門診慢性病劃分為普通門診慢性病和特殊門診慢性病兩類。門診慢性病管理是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難題之一，如何提高門診慢性病管理服務(wù)水平成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理研究對(duì)象的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。現(xiàn)以廣西壯族自治區(qū)本級(jí)門診慢性病為例進(jìn)行相關(guān)因素分析研究，探索其管理服務(wù)的有效路徑和方法。

1 門診慢性病現(xiàn)狀

1.1 政策調(diào)整情況

自治區(qū)本級(jí)門診慢性病病種從10種逐步擴(kuò)大到17種，其中普通門診慢性病14種，特殊門診慢性病3種。享受門診慢性病待遇的參保人員從3503人次增加到17054人次。普通門診慢性病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)一次為600元，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后符合范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按住院統(tǒng)籌基金待遇支付計(jì)算。特殊門診慢性病不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，符合其范圍內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人支付一定比例，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付：在職人員個(gè)人自付15%，統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員個(gè)人自付8%，統(tǒng)籌基金支付92%。符合享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，個(gè)人自付部分按照規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

1.2 經(jīng)辦管理情況

門診慢性病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，主要由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，異地門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛鉤，申報(bào)資格由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。規(guī)范了門診慢性病申報(bào)審批程序、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、診療用藥，建立了門診慢性病專家評(píng)審制度、門診慢性病專家聘請(qǐng)制度、門診慢性病異地季度協(xié)查制度。

表1 2006年-2011年政策調(diào)整變化情況

表2 2006年－2011年門診慢性病費(fèi)用情況(單位:萬元）

表3 2006年－2011年門診慢性病次均費(fèi)用情況(單位:萬元）

表4 2006年-2011年門診慢性病統(tǒng)籌支付與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付占比情況

表5 2006年－2011年門診慢性病費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)構(gòu)成比

2 門診慢性病相關(guān)因素分析

2.1 政策因素分析

門診慢性病病種范圍逐漸擴(kuò)大，病種數(shù)逐漸增多，待遇標(biāo)準(zhǔn)逐漸提高，尤其根據(jù)門診慢性病治療需要，考慮到部分門診慢性病治療時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用較多的情況，為最大限度地減輕參保人員負(fù)擔(dān)，從人性化的角度將門診慢性病劃分為普通和特殊兩類，實(shí)行不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地提高特殊門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)，照顧患有各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排斥治療的三種特殊參保人群。

2.2 管理因素分析

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診慢性病的管理，主要體現(xiàn)在醫(yī)保基金的合理支出、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基金、保障參保患者基本醫(yī)療和防范道德風(fēng)險(xiǎn)等四個(gè)方面。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須兼顧基金的合理使用與減輕患者負(fù)擔(dān)的關(guān)系，制定出適合的政策，平衡二者的關(guān)系。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用情況分析

為更直觀、更具體地分析門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用及待遇變化情況，下面分別統(tǒng)計(jì)計(jì)算了2006年—2011年門診慢性病年度醫(yī)療費(fèi)用、次均費(fèi)用、就診人次、享受待遇人次及個(gè)人負(fù)擔(dān)情況（如表2-5、圖1-4）。

圖1 2006年-2011年門診慢病費(fèi)用情況

圖2 2006年-2011年門診慢病次均費(fèi)用情況

圖3 2006年-2011年門診慢病統(tǒng)籌支付與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付占比情況

圖4 2006年-2011年門診慢病年均個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

從表2-表5中可以看出，自2008年開始調(diào)整門診慢性病待遇政策后，隨著參保人員的增多，呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：享受待遇人數(shù)快速增多，醫(yī)療總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付快速增長，尤其是門診慢性病統(tǒng)籌基金支付占基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例快速增長，但年均個(gè)人負(fù)擔(dān)、年度人均個(gè)人負(fù)擔(dān)快速下降。這說明門診慢性病參保患者待遇大大提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)大大降低，但次均醫(yī)療費(fèi)用和次均統(tǒng)籌基金支付在待遇政策調(diào)整后則快速增長，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在分解處方和多次就診等不規(guī)范醫(yī)療行為、參保患者治療需求旺盛和心理預(yù)期高、基金管理有待加強(qiáng)等因素。

3 建議與措施

3.1 做實(shí)政策制定工作

應(yīng)充分進(jìn)行前期調(diào)查研究，重點(diǎn)摸清參保患者患有某種慢病性的范圍、人數(shù)及占比，同時(shí)兼顧參保患者的治療需求等，來制定門診慢性病政策，以有效減輕基金管理壓力，提高基金的有效使用率。

3.2 制定規(guī)范的管理措施

主要是規(guī)范門診慢性病申報(bào)審批程序、治療用藥范圍，建立嚴(yán)格規(guī)范的內(nèi)控制度和社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)制度、實(shí)行門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度和獎(jiǎng)懲制度。

3.3 建立反欺詐實(shí)時(shí)監(jiān)控信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理難，其中門診慢性病管理更難。難點(diǎn)就是如何在范圍廣、隱蔽性強(qiáng)的醫(yī)療行為條件下做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。目前的審核監(jiān)督基本上都是事后行為，有效解決這一管理難題，就在于將事后審核監(jiān)督移到事前、事中，其有效手段就是利用信息技術(shù)建立反欺詐實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)管水平。

[1]桂社保局.廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病經(jīng)辦管理工作的通知（桂社保局發(fā)[2011]38號(hào)）[E].2011.

[2]趙螓蛉.上海醫(yī)保基金詐騙案分析及思考[J].中國社會(huì)保障,2011(11):76-78.

[3]徐進(jìn)健,楊曉芳,王新剛.弱勢人群醫(yī)保欺詐及防范[J].中國社會(huì)保障,2012(2):82-83.

The Analysis of Influence Factors of Outpatient Chronic Disease Management

Wenbi Yang, Wei Wei (Social Insurance Bureau in GuangXi,NanNing,530022)

According to the analysis of the actual situation between 2006-2011 in GuangXi, We fi nd the management of outpatient chronic diseases show the following characteristics: the number of people who enjoy the treatment is increasing rapidly, the total medical cost and pays from fund rapid growth, but the average annual per capita personal burden and the burden of individual rapid decline. This shows that the treatment for patients with outpatient chronic diseases has been greatly improved, and the individual burden is reduced greatly.BUT medical institutions still exist Non-standard medical behaviors, such as decomposition prescription and multiple attenders. So We should strengthen medical monitoring and funds management.

outpatient chronic disease, medical expenses, management, monitor

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.12

2012-5-11

楊文畢，廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局主任科員，審核科科長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理。