城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付政策研究

熊先軍 李靜湖 吳 靜 王麗莉 馬 勇

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付政策研究

熊先軍 李靜湖 吳 靜 王麗莉 馬 勇

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

分析我國及國際上主要國家門診醫(yī)療支付政策現(xiàn)狀和主要特點，剖析門診統(tǒng)籌支付政策的重點問題并提出政策建議。

門診統(tǒng)籌；支付政策；現(xiàn)狀；重點問題；政策建議

2007年國務院出臺《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），在堅持保住院和門診大病的基礎上，提出“有條件的地區(qū)可以逐步實行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號，以下簡稱《意見》)將門診統(tǒng)籌的建立提到“加快建設醫(yī)療保障體系”的高度。國務院在2009-2011年每年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點工作安排中，都對門診統(tǒng)籌工作做出了要求，提出2011年“普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌”的目標。中央在對推進門診統(tǒng)籌提出工作要求的同時，對于完善醫(yī)療保險制度的支付制度也提出了方向性的要求，《意見》明確要求“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

隨著門診統(tǒng)籌的深入開展和醫(yī)療衛(wèi)生體制各項改革的推進，門診統(tǒng)籌支付制度發(fā)展的理論和實踐廣為各方關注。其間，既有理論上對門診統(tǒng)籌保障范圍和支付政策的認識的不統(tǒng)一，也有在支付制度運行機制和管理體制等方面的實踐探索沖突和矛盾。為此，有必要對國內(nèi)外門診保障支付政策的現(xiàn)狀和主要特點進行分析，通過比較國內(nèi)外經(jīng)驗對門診統(tǒng)籌支付政策的重點問題進行剖析，進一步探尋門診統(tǒng)籌支付政策的基本框架和途徑。

1 我國及國際上主要國家門診醫(yī)療支付制度的特點

目前，各地根據(jù)中央關于門診統(tǒng)籌和支付辦法的指導意見，普遍建立了門診統(tǒng)籌，也有不少地方實行了“按人頭付費”，主要特點有：第一，分別按普通門診與門診大病確定保障范圍。第二，醫(yī)療服務的支付范圍沿用職工醫(yī)療保險的規(guī)定。第三，按人頭付費辦法實際上是在按項目付費基礎上的按人頭預算包干。第四，參保人員仍實行按項目付費方式下的分擔機制。第五，支付政策籠統(tǒng)規(guī)定，并未區(qū)分診療服務和藥品服務。第六，對普通門診和門診大病分別制定支付政策和定點醫(yī)療管理制度。

通過對英國、德國等國外主要國家門診保障支付政策的研究，發(fā)現(xiàn)其共同特點為：第一，根據(jù)門診醫(yī)師服務特點，按全科、專科、牙科等類別進行分類管理。第二，普遍實行了醫(yī)藥分業(yè)，對醫(yī)生服務的支付政策和對藥品服務的支付政策截然分開。第三，重點保障參保人員獲得醫(yī)師服務和慢性病藥費。第四，按人頭付費是對全科醫(yī)生技術勞務的主要支付方式，其內(nèi)容不含藥品服務。對專科醫(yī)生，或采取單獨的按項目付費，或采取按病種付費，也可以按人頭付費；對牙科醫(yī)生采取按項目付費。第五，醫(yī)療保險基金對門診藥品服務都是按項目付費。第六，參保病人的個人分擔政策與醫(yī)療保險基金的付費方式基本無關，多數(shù)在就醫(yī)和取藥時要分別支付固定額度的費用，也有根據(jù)藥品費用的一定比例承擔費用。個人自付費用有年度控制總額。對兒童、老年人和困難人群有優(yōu)惠政策。第七，醫(yī)療保障的支付者分別與醫(yī)院、全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥事等行業(yè)利益組織通過談判機制確定各行業(yè)預算，實行預算控制。第八，門診定點醫(yī)師（主要是全科醫(yī)生）管理制度是門診醫(yī)療服務管理的核心。

2 關于門診統(tǒng)籌支付政策重點問題及其分析

2.1 關于門診統(tǒng)籌的保障范圍和重點。基于門診醫(yī)療服務的風險分析，門診保障的功能定位體現(xiàn)在兩個方面：一是健康風險防范，即甄別疾病風險大小并防止風險擴大的功能；二是經(jīng)濟風險分擔，即化解疾病經(jīng)濟風險的功能。從健康風險防范的角度看，門診統(tǒng)籌應區(qū)分醫(yī)、藥，分別給予保障。重點是保障看病，讓人人能看得起病，以盡早化解潛在的高費用風險。從經(jīng)濟風險分擔角度看，門診統(tǒng)籌應當保障門診高額醫(yī)藥費用風險，減少門診大病人群現(xiàn)實的經(jīng)濟壓力。兩種角度對門診統(tǒng)籌功能定位均指向保障門診的基本經(jīng)濟風險，即“由疾病引發(fā)的大額醫(yī)療費用風險”，將一些可以在門診解決也可以住院治療的疾病引導到門診治療，將可能導致的高額醫(yī)療費用風險在門診化解。

2.2 關于門診統(tǒng)籌支付范圍。

建立門診統(tǒng)籌初期，有必要設置一個有限的門診醫(yī)療服務包（可支付的診療服務項目、藥品目錄），引導參保人的醫(yī)療需求和醫(yī)療機構的醫(yī)療服務提供回歸適宜、合理的醫(yī)療服務。同時，防止屬于公共衛(wèi)生范疇的預防保健納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。在國家或省級層面來統(tǒng)一制定小目錄，并根據(jù)實際情況的變化，定期調(diào)整和修正。從長遠來看，可以通過不斷提升醫(yī)療保險經(jīng)辦機構醫(yī)療服務管理水平和采取合理的付費方式（如按人頭付費）淡化門診統(tǒng)籌小目錄的作用。在起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用。

2.3 關于參保人員費用分擔政策。無論采用何種支付方式，參保人員都應當承擔一定的費用。在按人頭付費時，可發(fā)揮醫(yī)療機構主動控制費用的作用，不再通過設置起付線和封頂線來約束需方，而是采取繳納一定固定費用的方式。但是，實行按項目付費就需要通過約束醫(yī)療服務需方來控制費用，有必要通過設置起付線、封頂線、自付比例等手段約束個人就醫(yī)行為。在目前門診統(tǒng)籌資金有限的情況下，設置封頂線也是必要的。但封頂線不宜過低，以后可隨著基金承受能力的增強逐步提高和淡化封頂線。

2.4 關于按人頭付費的作用機制。目前我國實行的按人頭付費，實質(zhì)是按人頭預算基礎上的按項目付費。醫(yī)療保險按人頭付費由一系列支付政策和管理辦法構成，其發(fā)揮作用還受醫(yī)療服務管理相關制度的影響。其中，醫(yī)療保險按人頭支付的費用構成全科醫(yī)生的毛收入，全科醫(yī)生不僅要承擔自身提供醫(yī)療服務的成本，還要承擔專科和住院醫(yī)師服務成本，是按人頭付費發(fā)揮作用的核心機制，是“守門人”和雙向轉(zhuǎn)診制度的基本前提。建立在談判基礎上的醫(yī)療保險預算控制、確定人頭付費標準和服務后的監(jiān)督考核結算辦法是構成按人頭付費制度的三個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)制度和自負盈虧的醫(yī)生收入制度，是保證按人頭付費制度發(fā)揮作用的重要外部管理制度。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務管理體制下，建立真正意義上的按人頭付費制度，還沒有成熟的條件和保證其發(fā)揮作用的外部制度環(huán)境。

2.5 關于門診統(tǒng)籌預算控制和管理。醫(yī)療保險的預算控制，既不等同于事業(yè)單位的內(nèi)部支出預算，也不是社會上所說的“總額預付”。門診統(tǒng)籌的預算是整個居民醫(yī)療保險支出預算的一個部分，應綜合考慮住院、大病支出統(tǒng)一進行。而預算的性質(zhì)是醫(yī)療保險基金與醫(yī)療服務提供者之間，建立在談判基礎上的服務購買預算。預算的作用讓醫(yī)療服務提供者在預算內(nèi)采取控制醫(yī)療服務成本的措施，醫(yī)療保險基金有“收支平衡”的預期。但不是將醫(yī)療保險基金預先包干給醫(yī)療服務提供者。預算的結構不僅僅有預算總額，還要區(qū)分住院、專科、全科，區(qū)分不同的醫(yī)院，區(qū)分醫(yī)療服務和藥品服務，形成完整的預算體系。

3 政策建議

3.1 打破普通門診和門診大病界限，從醫(yī)療保險保經(jīng)濟風險的基本原理統(tǒng)籌確定門診醫(yī)藥服務保障范圍，主要保障“兩個重點”——較高經(jīng)濟風險的門診醫(yī)療服務和困難人群的門診醫(yī)療服務。一是打破區(qū)分門診“大病”“小病”分別設定保障政策的做法，按照醫(yī)療費用的經(jīng)濟風險和居民家庭收入的“兩個維度”統(tǒng)籌確定門診保障范圍，分類制定門診統(tǒng)籌保障政策。二是根據(jù)經(jīng)濟的發(fā)展和籌資能力的增強，按照首先保高經(jīng)濟風險的門診醫(yī)療服務、其次保困難人群的門診醫(yī)療技術服務和基本藥物，最后保所有人普通門診的醫(yī)療技術服務的順序，有序地擴展門診統(tǒng)籌的保障范圍。對絕大部分人可以承擔的普通門診藥品服務（即便是價格便宜的藥品）始終應在保障范圍之外。

3.2 研究制定區(qū)別于住院的、適應門診統(tǒng)籌的醫(yī)療保險診療項目和藥品支付范圍。在堅持臨床必需、同類藥品價格合理的原則下，引入重點保障高經(jīng)濟風險的理念，對目前藥品目錄的甲、乙分類和診療項目排除法分類進行調(diào)整。進一步細化和強化對納入支付范圍的藥品和診療項目使用的規(guī)定，在目前依據(jù)臨床醫(yī)學管理標準外，要區(qū)分處方藥和非處方藥、兒童和老年人、高經(jīng)濟風險疾病和一般疾病等因素制定管理辦法和支付政策。對常見的產(chǎn)生高費用的大病或慢性病，可以考慮分別制定單獨的醫(yī)藥服務支付范圍和支付辦法。

3.3 對門診診療服務費用和藥品費用分別制定有差別的待遇支付政策。按項目付費仍然是今后一個時期內(nèi)門診統(tǒng)籌的主要付費方式。為保證參保人員能夠得到及時的醫(yī)師技術服務，以及減輕一些門診大病和長期慢性病患者藥物治療的經(jīng)濟負擔，對門診統(tǒng)籌參保人員的費用分擔政策，應采取不同辦法。對診療費用，可以低起付標準，低自付比例，一次一付，并設置年度個人累計自付額，使居民人人都看得起病。對藥品費用，可以高起付標準，低自付比例，一次一付，并設置年度個人累計自付額，使長期慢性病和大病病人用得起必要的藥品。同時，對未成年人、老年居民、困難人群等特殊人群可實行政策傾斜。

3.4 堅持按人頭付費的改革方向，全面系統(tǒng)地研究和設計按人頭付費制度的內(nèi)在機制，改革影響其機制作用發(fā)揮的重要外部制度。按人頭付費是醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務的主要付費方式和國際發(fā)展趨勢，但目前各地做法距離真正意義的按人頭付費還有很大的差距，還需要從以下五個關鍵要點研究和設計這一制度的內(nèi)在機制。一是準確界定按人頭付費所支付費用的性質(zhì)。即，按人頭付費是醫(yī)療保險基金支付給醫(yī)生提供技術勞務服務費用，其中不包含藥品費用。藥品費用的付費方式只能是按項目付費。二是必須建立與全科、專科和住院醫(yī)生利益直接關聯(lián)的機制。三是必須建立與按人頭付費支付制度相適應的參保患者費用分擔機制。四是必須改革現(xiàn)行醫(yī)療技術價格的定價制度，將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與全科醫(yī)生在談判基礎上確定按人頭付費標準的辦法，作為法定的醫(yī)療服務定價辦法。五是必須改革全科醫(yī)生管理制度和收入分配制度。將全科醫(yī)生績效工資直接與人頭付費標準扣除醫(yī)療成本后的收益掛鉤，形成對醫(yī)生的激勵機制。

3.5 進一步完善醫(yī)療保險定點管理制度，重點建立與門診統(tǒng)籌相適應的定點醫(yī)師分類管理制度。隨著門診統(tǒng)籌的建立，要將定點醫(yī)療機構管理制度發(fā)展為定點醫(yī)生管理制度。一是各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要對本地區(qū)所有從業(yè)醫(yī)生實行登記備案制度，全面掌握其從業(yè)機構、專科類別、技術級別等基本信息，建立從業(yè)醫(yī)生數(shù)據(jù)庫。二是根據(jù)參保人員的社區(qū)分布、人口規(guī)模和年齡結構，結合醫(yī)療資源分布，制定醫(yī)療保險定點醫(yī)師規(guī)劃，形成布局合理、統(tǒng)籌管理的定點醫(yī)生分類管理體系。三是實行嚴格的競爭性的醫(yī)療保險定點醫(yī)生準入和退出制度，對醫(yī)師的定點資格進行動態(tài)管理。通過取消為參保人員服務資格的措施，加大對違規(guī)行為的處罰力度。四是對專科、全科醫(yī)生實行分類定點管理。

3.6 建立基于談判機制上的居民醫(yī)療保險分層、分類預算控制制度。在我國醫(yī)療服務提供者還沒有科學分類的利益代表組織（如醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會）的現(xiàn)實國情下，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構進行預算談判。一是按照“以收定支、收支平衡”的原則，與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的每個醫(yī)療機構進行預算談判，對每個醫(yī)療機構下一年度的醫(yī)療費用和醫(yī)療保險基金支出進行總量控制。二是預算的內(nèi)容要細化到門診和住院預算、診療項目服務和藥品服務預算，更進一步細化到不同支付方式的預算。三是將預算及預算執(zhí)行情況納入定點醫(yī)療機構協(xié)議，并作為年底考核內(nèi)容，同時，建立專家委員會以及相關行政機構組成的調(diào)解組織，對預算與年底決算出現(xiàn)的各類情況進行處理。

3.7 加強信息系統(tǒng)建設和信息化監(jiān)控，為按人頭付費提供技術支持。制定科學、統(tǒng)一的信息標準；建立醫(yī)療保險費用實時傳輸系統(tǒng)；開發(fā)數(shù)據(jù)分析和決策系統(tǒng)。建立延伸到基層定點醫(yī)療機構和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）服務網(wǎng)點的網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，為實現(xiàn)網(wǎng)絡化轉(zhuǎn)診、信息化監(jiān)控和即時結算提供基礎。同時要重視基礎數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計分析。

[1]國務院.關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見（國發(fā)[2007]20號）[E].2007.

[2]中共中央 國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[E].2009.

[3]Oliver A. The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics 2005(14):575-5100.

[4]Busse R,Riesberg A. Germany:Health care systems in transtion Copenhangen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies[R] .2004,6(9):1-242.

[5]王東進.做好保基本架構內(nèi)的門診統(tǒng)籌[J].中國醫(yī)療保險,2011(9):6-8.

Policy Study on Overall Planning of Payment for Outpatient Expenses under the Basic Health Insurance for Urban Residents in China

Xianjun Xiong, Jinghu Li, Jing Wu, Lili Wang, Yong Ma(China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

To analyze the current situation and features of payment policies concerning outpatient expenses both in China and abroad, dissect the key issues on overall planning of payment for outpatient expenses and put forward policy recommendations.

out-patient co-ordination, pay policies, current situation, key issues, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-334-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.8

2012-9-25

熊先軍，中國醫(yī)療保險研究會秘書長，從事醫(yī)療保險理論研究、技術標準研究。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）