控制封頂線以上費用是經辦機構的一項職能

文/姚 嵐

控制封頂線以上費用是經辦機構的一項職能

文/姚 嵐

姚 嵐華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院教授

醫療保險的本質是通過風險分擔和轉移，化解疾病風險所致的經濟損失，在一定程度上避免參保人因病致貧、因病返貧的發生。盡管如此，在醫療保險運行過程中還是會出現醫療保險、醫療機構和參保人三方的博弈關系。在有醫保分擔費用的同時，參保人對醫療服務會有更高的要求，而醫療機構也因利益關系樂意提供更多、更好且利潤更高，但不一定是實際需要的醫療服務，醫療保險基金就會出現入不敷出。根據保險的原理，這種情況就需要增加保費來維持基金平衡，而增加保費后，參保人的需求會更高，如此下來形成一個惡性循環。多數情況下，醫療保險會采取制定診療目錄和用藥目錄來限制醫療機構和參保人對醫療服務的不合理利用，對目錄外所發生的費用不予支付，以確保基金安全。而醫療機構為了自身的利益或者醫療服務必需而使用目錄外服務或藥品，這樣就加重了參保人的經濟負擔，一旦參保人經濟負擔過重，就直接影響到醫療保險的效率和今后參保人參保的意向，這又形成另一個怪圈，目前我國的醫保、醫療便是在這個怪圈之中。

解決的途徑和辦法除了加強對醫療機構的管理和公益性外，醫療保險本身可以發揮其功能。一方面，醫療保險作為參保人利益的代表者和維護者有責任和義務維護參保人的利益，即在參保人合理醫療需求下，為其得到的合理醫療服務買單，而且有責任界定合理服務的范圍，最大限度地分擔其疾病經濟負擔；另一方面，作為主要的醫療服務購買方，有能力也有手段控制醫療機構不合理的醫療服務提供，如通過總額預算管理和按病種、按人頭等支付方式讓醫療機構自覺控制不合理費用等。

因此，醫療保險機構是否需要控制最高支付限額以上的個人醫療費用所涉及的根本問題是醫療保險機構的功能定位問題。如果醫療保險方不控制最高支付額以上的費用，勢必使參保人利益得不到保護，也失去了醫療保險的主要職責和功能，只有醫療保險方履行了這些職能才能形成促進醫方的診療行為更加科學合理，患者參保積極性提高并享受更多的實惠，實現醫療保險可持續性發展的三方良性循環。