康復訓練聯合吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力的影響

譚 芳 劉 凌 王 成

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可預防和治療的疾病［1］。目前COPD的治療目標是預防和控制癥狀的急性加重，改善患者的肺功能和健康狀況［2］。臨床研究表明噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松聯合使用在控制癥狀、改善肺功能及健康狀況方面均優于單獨使用其中一種藥物［3］。我們通過為期一年的觀察，旨在了解在此基礎上聯合康復訓練是否對COPD穩定期患者運動耐力有進一步提高。

1.材料與方法

1.1 材料 入選病例為2008年2月至2009年10月門診及住院患者，最后完成試驗共42例，按照2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，均符合中重度COPD的診斷，入選標準［3］:①使用支氣管舒張劑前FEV1占預計值百分比為30%～65%;②FEV1/FVC＜70%;③吸入400μg沙丁胺醇30分鐘后FEV1占預計值百分比升高＜15%或FEV1增加絕對值＜0.2L。排除標準:①支氣管哮喘;②除外其他慢性支氣管肺疾病和過敏性疾病;③1年內有心肌梗死病史，3年內有心力衰竭病史或有需要藥物治療的任何心律失常;④患有癥狀明顯的前列腺增生、膀胱頸狹窄;⑤窄角型青光眼;⑥對所需吸入的藥物中任何一種或其他吸入成分過敏;⑦正在接受全身糖皮質激素(簡稱激素)治療或吸入大劑量激素(高于1000μg/d倍氯米松、布地奈德或高于500μg/d氟替卡松)的患者;⑧長期臥床、語言溝通障礙、老年癡呆患者。

1.2 試驗設計 按照隨機數字表法分為兩組:①聯合康復訓練組(22例)，在吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松的基礎上聯合康復訓練。吸入沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(50/500μg)，每日2次，經單劑量干粉吸入器吸入噻托溴銨干粉膠囊1粒(18μg)，每日上午1次。同時聯合康復訓練，以《肺疾病康復治療指南》宣教片為標準，由呼吸科醫生在住院時指導患者進行呼吸肌康復功能鍛煉，定期隨訪。②吸入治療組(20例)，吸入布地奈德/福莫特羅粉吸入劑(50/500μg)，每日2次，經單劑量干粉吸入器吸入噻托溴銨干粉膠囊1粒(18μg)，每日上午1次。兩組患者年齡、性別構成、吸煙史、病程、各項肺功能參數、St.George呼吸疾病問卷(SGRQ)評分和6分鐘步行試驗(6MWT)比較差異無統計學意義。

1.3 康復訓練方法 康復訓練以《肺疾病康復治療指南》宣教片為標準，由呼吸科醫生在住院時指導患者進行呼吸肌康復功能鍛煉，定期隨訪確保方法的正確性和康復訓練的延續性，訓練方法力求簡單易學。進行健康教育［1］;縮唇－膈式呼吸［2］:取坐位或立體，姿勢自然，用鼻吸氣，魚嘴狀呼氣，呼吸氣時間比為1∶(2～3)，每日3～4次，10分/次左右;呼吸肌運動體操［3］:經縮唇－膈式呼吸配合肢體動作為主，分別進行:①擴胸呼吸運動;②體側呼吸運動;③握拳呼吸運動;④下蹲呼吸運動;⑤呵氣呼吸運動;⑥踏步呼吸運動;⑦抱膝呼吸運動。訓練基本原則［4］:根據患者的心肺功能制定鍛煉計劃，循序漸進，在家屬監督下完成，鍛煉量以患者自覺稍累而無呼吸困難，脈搏較安靜時增加小于20次/分，呼吸增加小于5次/分為宜。

1.4 主要藥品與儀器 沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(商品名:舒利迭，50吸/500μg，英國葛蘭素威康公司)，噻托溴銨干粉膠囊(商品名:思力華，18μg/粒，德國勃林格殷格翰公司);Cosmed Pony FX便攜式肺功能儀(意大利 COSME公司)，峰流速儀(英國葛蘭素威康公司)。

1.5 觀測指標 患者每周自測呼氣峰流量(PEF)并記錄。記錄COPD急性加重的次數，必須使用抗生素和(或)口服激素，或必須入院治療均視為COPD急性加重。分別在0、2周、4周、8周、16周、24周、32周、40周和54周進行隨訪。隨訪日停止使用支氣管舒張劑6小時，并停止使用試驗藥物12小時后測量FVC和FEV1，使用SGRQ調查患者的健康狀況，并進行6分鐘步行試驗(6MWT):休息15分鐘后讓患者平地盡力快速步行，記錄6MWT。

1.6 統計學處理 全部數據使用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組數據的比較采用方差分析，組內試驗前后結果的比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 肺功能的變化 兩組患者在第2周以后，FEV1均明顯升高，并且一直持續到試驗結束。聯合康復訓練組的FEV1升高明顯高于吸入治療組。試驗結束時，聯合康復訓練組的FEV1提高了17.4%，吸入治療組提高了9.9%。其他肺功能參數也存在同樣的趨勢。見表1。

表1 42例COPD患者試驗前后肺功能變化(±s)

表1 42例COPD患者試驗前后肺功能變化(±s)

注:a與試驗前比較，均P＜0.01;b兩組試驗后比較，均P＜0.01。

組別FEV1(L)試驗前 試驗后FEV1占預計值(%)試驗前 試驗后PEF(L/min)試驗前 試驗后吸入治療組1.11±0.22 1.22±0.18a 39.8±12.5 48.3±10.6a 165.3±44.2 216.7±56.8a聯合康復組1.09±0.18 1.28±0.21a b 39.2±11.8 52.6±10.4a b 165.1±45.0 230.9±60.5a b

2.2 急性發作次數的變化 試驗期間聯合康復訓練組的急性發作次數0.62±0.36次，較吸入治療組有所減少，但差別無統計學意義(F=1.69，P＞0.05)。

2.3 SGRQ評分 試驗結束時，聯合康復訓練組SGRQ評分(32.6±11.4)分，明顯低于吸入治療組(39.5±9.8)分，差異有統計學意義(t值為5.65，P＜0.01)。

2.4 分鐘步行試驗(6MWT)的變化 試驗結束時，聯合康復訓練組6MW為432.8±37.1m，明顯高于吸入治療組407.5±34.3m差異有統計學意義(t值為8.68，P＜0.01)。見表2。

表2 42例COPD患者治療前后臨床指標的比較(±s)

表2 42例COPD患者治療前后臨床指標的比較(±s)

注:a與試驗前比較，均P＜0.01;b兩組試驗后比較，均P＜0.01。

組別SGRQ(分)治療前 治療后6MWT(m)治療前 治療后吸入治療組 46.7±9.6 39.5±9.8a 364.8±57.2 407.5±34.3a聯合康復組 48.1±10.9 32.6±11.4a b 365.6±58.4 432.8±37.1ab

3.討論

隨著我國人口老齡化的出現，COPD發病率逐漸增加。患者普遍存在氣流阻塞，氣道阻力增加，肺和胸廓的動態順應性降低，呼吸功和耗氧量明顯增加，以致呼吸肌收縮力降低和易于疲勞。呼吸肌的疲勞和衰竭是導致COPD患者呼吸功能衰竭的重要原因，故呼吸力學逐漸受到重視，而呼吸肌康復訓練可改善COPD患者的呼吸功能，改善吸入氣體分布不均勻狀態和低氧現象，提高氣體交換的效能。如呼吸訓練中的腹式呼吸，可提高腹肌張力，增大橫膈上下移動幅度，增加潮氣量，改善肺通氣功能。縮唇式呼吸，可使小氣道的壓力相應增加，使等壓點向大氣道移動，防止小氣道陷閉，保持氣道通暢，利于肺泡殘氣排出，從而改善換氣［4］。FEV1%是反映氣道阻塞程度最重要、最敏感指標，經康復鍛煉后，COPD患者生活質量提高，肺功能改善，動脈血氣改善。另一方面，COPD氣流受限的原因之一是膽堿能神經張力增高，抗膽堿藥作為COPD的一線藥物，可降低膽堿能神經張力，使狹窄的氣道得到舒張，長期使用可使基線肺功能得到穩定改善［5］。噻托溴銨是一種新型的長效抗膽堿能藥物，它通過選擇性阻斷氣道平滑肌上M3受體而發揮長達24小時的長效支氣管舒張效應，已成為治療COPD的一線藥物。近幾年來，國內外學者越來越重視將吸入性皮質激素和長效β2受體激動劑聯合制劑用于COPD的治療，而我們既往的臨床研究表明噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松聯合使用在控制癥狀、改善肺功能及健康狀況方面均優于單獨使用其中一種藥物［3］。這可能與β2受體激動劑和抗膽堿能藥物具有不同的作用靶點，分別與不同的受體相結合，從而發揮持久的支氣管舒張作用，同時還兼顧了吸入型糖皮質激素的協同作用有關［6，7］。

臨床常見到FEV1%僅有輕微變化，而患者的運動耐力及自我感覺均有顯著改善，提示FEV1%的增加應該歸功于FVC的改善，而 FVC的改善間接說明肺的殘氣容量減少［8］。此外，6MWD是檢測COPD患者肺功能容量的有用指標，可以綜合性地評價COPD患者的功能狀態，能直接反映患者的運動耐力，作為一個獨立參數可預測COPD患者的生存期［9］。本組研究顯示呼吸肌康復訓練并聯合吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松在改善患者肺功能，提高COPD患者的運動耐力方面明顯優于單獨吸入治療組，COPD急性發作次數及住院次數均少于康復組，圣·喬治生活質量評分小于同期的吸入治療組，建議對穩定期COPD患者進行呼吸肌康復訓練同時聯合吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松，可樹立其信心及耐心，提高運動耐力，提高生活質量，減少住院次數。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30:8－17.

2 劉春濤，馮玉麟.慢性阻塞性肺疾病全球創議慢性阻塞性肺疾病診斷、管理和預防袖珍指南(2006年修訂版)［J］.中華呼吸與危重監雜志，2007，6:230 －237.

3 方利洲，梁曉，張劍青，等.聯合吸入噻托溴胺和沙美特羅/氟替卡松治療慢性阻塞性肺疾病的隨機對照研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31:811 －814.

4 王鐵軍，施萍.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌強力與肺功能關系［J］. 中國臨床康復，2003，24:3354－3355.

5 Tashkin DP，Cooper CB.The role of long-actingbron-chodilators in the management of stable COPD［J］.Chest，2004，125:249－259.

6 Gartlehner G，Hansen R A，Carson SS，etal.Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in patients with COPD:a systematic review and meta-analysis of health outcomes［J］.Ann Fam Med，2006，4(3):253－262.

7 Levin DC，Little KS，Laughlin KR，etal.Addition of anticholinergic solution prolongs bronchodilator effect of beta2 agonists in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Med，1996，100(1A):40S－48S．

8 O’donnell D E.Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD:is spirometry usefu1［J］.Chest，2000，117(2Suppl):42s－47s.

9 Pinto-Plata VM，Cotec，Cabbal H，etal.The 6-m walk distance:change over time and value as a predictor survival in severe COPD［J］.EurRespir J，2004，23:28－33.