射頻消融治療兒童室上性心動過速的臨床療效評價

陸穎，吳琳，齊春華，何嵐，張丹艷，劉芳

(復旦大學附屬兒科醫院心血管中心，1.心導管室，2.心內科，上海201102)

室上性心動過速(supraventricular tachyacardia，SVT)是兒童最為常見的一類心律失常，據估計其發病率約 1/250～1/1000［1］。自 20世紀 90年代以來，隨著射頻消融技術(radiofrequency catheter ablation，RFCA)的迅猛發展，RFCA在國外已成為兒童與青少年室上性心動過速的一線治療方法［1－2］。然而長期以來，國內對于兒童心律失常的治療尚存在很大的誤區，一直以來仍主要依賴于傳統的抗心律失常藥物，甚至長期使用一些具潛在毒性的藥物。在全國范圍內，開展經導管射頻消融術的兒童心臟中心不足10家。本文總結了我院自2008年1月至2011年12月開展的RFCA治療兒童SVT的臨床資料，旨在總結經驗，以期進一步提高療效，推廣RFCA在兒童中的臨床應用。

1 對象和方法

1.1 病例

2008年1月至2011年12月在本院住院接受心內電生理檢查和射頻導管消融術治療的39例SVT患兒。其中男 21例，女 18例;年齡 4.7～18.4(11.0±3.5)歲。入院后經常規體檢、超聲心動圖、心電圖、胸部X線攝片和心肌酶譜檢查，均未發現器質性心臟病證據。

所有患者均符合2002年中國生物醫學工程學會心臟起搏和電生理分會制定的兒童射頻消融適應癥［3］。入選病例具有以下特征:①房室折返或房室結折返性心動過速呈反復性發作，發作時存在明顯血流動力學障礙;②房速呈持續性無休止發作，伴心臟輕度擴大，抗心律失常藥物治療無效。

1.2 心腔內電生理檢查

術前停用抗心律失常藥至少5個半衰期。對較大年齡(＞10歲)且能良好配合的患兒，予以利多卡因局部麻醉;對年齡＜10歲或不能配合患兒，予以局部麻醉+異丙酚靜脈麻醉。

經右側頸內靜脈和雙側股靜脈穿刺送入多級標測導管至冠狀靜脈竇、右心房和右室心尖部。給予心房和心室S1S1刺激或加用S1S2刺激，觀察房室和室房的傳導情況，并誘發心動過速，同時記錄體表心電圖和各部位的心腔內電圖，確定心動過速的機制以及旁道部位。必要時給予異丙腎上腺素靜脈滴注后再進行電生理檢查。持續性房速病例，則以體表心電圖P波作為參照，標測到最早心房激動點為消融靶點。左房房速者，則穿刺房間隔將消融電極導管送入左房進行標測與消融。

1.3 射頻消融術

采用7F溫控消融導管，根據電生理檢查結果確定靶點后，預設功率20～60W，溫度50～55℃，進行消融治療。消融成功標準包括:①房室結折返性心動過速(AVNRT):心房S1S2刺激無A-H間期跳躍性延長或雖存在A-H間期跳躍性延長但僅有1個心房回波;②房室折返性心動過速(AVRT):體表心電圖δ波消失，心室起搏時室房分離或出現遞減性傳導;③ 局灶性房速(EAT):房速被終止，恢復竇性節律;④所有病例消融后等待30 min后重復電生理檢查，并給予異丙腎上腺素靜脈滴注，無心動過速誘發。

2 結果

39例患兒全部接受心內電生理檢查與射頻消融術。本組病例中，首次射頻消融術成功37例(94.9%)，2例復發(5.1%)，無手術相關并發癥。射頻消融放電時間20～480(平均190±108)s，X線曝光時間3 ～58.16(13.2 ±1.1)min，手術時間90～240(141.3±39.5)min，隨訪時間1 ～46(平均 12 ±5)月。

39例患兒 SVT類型分別為 AVRT 25例(64.1%)，顯性旁道 12 例(30.8%)，隱匿旁道 13例(33.3%)，AVNRT 11 例(28.2%)，EAT 3 例(7.7%)。

AVNRT:全部11例患兒心動過速均為慢-快型折返形式，心動過速初始可見A-H間期跳躍。11例患兒慢徑射頻消融均獲成功(100%)，隨訪中無復發病例。

AVRT:旁道分布情況見表1。25例AVRT均為房室結順傳型折返形式。23例(92.0%)首次射頻消融成功，2例(8%)復發。2例消融失敗病例中，1例是右前間隔旁道鄰近His束;另1例是右室游離壁旁道。2例復發病例均為右室游離壁旁道，1例術后1月SVT復發，目前藥物治療中;另1例術后3月體表心電圖δ波復現，無SVT發作，目前隨訪中。

EAT:3例房性心動過速分別起源于低位界嵴、右心耳和左心耳。3例均消融成功，隨訪半年無復發。

表1 25例患兒房室旁道的定位及射頻消融治療的結果

3 討論

室上性心動過速多見于無器質性心臟病的兒童，可發生于任何年齡，其原因主要是由折返機制所造成，心動過速可持續數秒至數日。多數情況下，SVT并不危及生命，但長期頻繁發作，易引發小嬰兒心力衰竭和心源性休克等嚴重并發癥，對于年長兒童對生長發育、日常生活學習和心理均構成影響。

由折返機制所致的室上性心動過速的高發年齡是嬰兒期、6～9歲兒童以及青春期。一般而言，在嬰兒期之后發作的SVT自愈概率＜15%［3］。因此，大多數患兒需長期服用藥物治療。有效藥物治療雖能減少SVT發作，但難以完全預防發作，且無法避免長期使用抗心律失常藥物可能帶來的不良影響。房速在成人較為少見，其發生率為小兒SVT的10～15%，通常而言，＞3周歲兒童房速自發緩解率低，且藥物治療常常無效，長期無休止性房速發作容易引起心臟擴大和心動過速性心肌病［2，4－6］。

我院自2008年開始嘗試對于兒童頻繁或持續發作的SVT進行RFCA治療，病例數及經驗均不足，但在實際實施過程中有一些體會。

兒童室上性心動過速中，折返是最為常見的發病機制，其中AVRT占據絕大多數，而AVNRT則隨著年齡增長呈增加趨勢［1］。房室旁道(Accessory Pathway，AP)常見部位為左室游離壁、右室游離壁和間隔部。文獻報道左室游離壁AP的發生率最高，接近半數，其次為后間隔AP、右室游離壁AP，前間隔 AP 最少，不到10%［7］。

本組兒童室上性心動過速病例中，房室折返、房室結折返與局灶性房速分別占64.1%、28.2%和7.7%。在房室折返患兒中，左室游離壁、右室游離壁、后間隔與前間隔AP分別為36%、32%、12%和20%。本組病例樣本數少，患者的平均年齡大于10歲，且均為發作頻繁或藥物治療不理想者。在病例的選擇上具有一定的傾向性，因此，在整體反映小兒SVT的不同發生機制方面受到一定限制。

國內兩組大樣本量的單中心兒童組RFCA數據分別來自北京與上海。劉德平等［8］報道，286例［平均年齡(13.1±3.8)歲］兒童SVT的射頻消融的成功率達98.6%，并發癥2.4%。趙鵬軍等［9］報道了108例(平均年齡8.8歲)兒童SVT射頻消融的結果，即刻成功率95.4%，復發率8.3%。

本組資料中，消融成功率94.9%，其中AVRT與AVNRT分別為92.0%與100%，復發率5.1%，術中與術后隨訪均未出現任何并發癥。2例失敗病例均為我院開展RFCA初期的病例，1例為右室游離壁旁道，該患者可在右室游離壁9－10點鐘處標測到逆轉A波激動最早，但VA無融合，中間見等位線，反復放電無效，考慮心外膜旁道可能，但未予穿刺心包進行標測確認。另1例由于右側前間隔旁道緊鄰His束，消融并發三度AVB風險大，予以放電20W×10S兩次后旁道仍存在，放棄進一步消融。

兒童房室旁道射頻消融術的復發率為7.9% ～12.9%，其中以前間隔和右室游離壁旁道多見。本組隨訪中，2例復發病例均為右室游離壁旁道，考慮與消融術中導管不易固定、與心內膜貼靠不緊密、消融不徹底有關［8－11］。

本組病例中包括了3例持續性房速，病程均超過3年。診斷早期患兒表現為心悸、心臟輕度擴大伴左室射血分數輕度下降，長期交替口服美托洛爾或美托洛爾加用乙胺碘呋酮控制心率。在房速標測前，根據體表心電圖P波的特點，已初步判斷病灶的大致區域，并在兒童房速多發區域進行標測并反復比較A波的提前程度，以確定消融標點。但由于我院尚無三維電解剖標測系統(CARTO系統)，因此，房速病例平均X線曝光時間是(17.91±1.07)s，是本組病例中耗時最長的。

本中心初步經驗顯示，RFCA治療兒童SVT具有安全、高效和復發率低的優點，可成為治療兒童SVT的根治性方法。但作為有創性操作，在選擇患者時需綜合考慮不同年齡以及不同類型兒童SVT的自然病程。

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