高壓氧艙內兩種氣道護理方法的效果比較

佘愛紅 朱虹

高壓氧艙內兩種氣道護理方法的效果比較

佘愛紅 朱虹

目的探討高壓氧艙內氣管切開患者兩種氣道護理的效果。方法 選擇行高壓氧治療且已行氣管切開患者60例，按單雙號分組分為觀察組和對照組各30例。觀察組采取氣切套管下吸痰，吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，對照組采取深部吸痰，吸痰后不進行沖洗。對兩組氣管切開患者的心率、呼吸，血氧飽和度、吸痰間隔時間、氣道黏膜損傷、嗆咳等呼吸道并發癥及呼吸機相關性肺炎的發生率與一周內呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生例數、發生時間的情況進行統計和觀察。結果兩種氣道護理方式對患者生命體征及血氧飽和度均有影響，但差異無統計學意義(P＞0.05)，艙內兩小時吸痰間隔時間、氣道黏膜損傷、嗆咳等呼吸道并發癥的發生差異有統計學意義(P＜0.05)，呼吸機相關性肺炎的發生率與一周內VAP的發生例數，發生時間差異有統計學意義。結論高壓艙內氣管切開患者選擇氣切套管下吸痰，且吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，不僅能延長吸痰間隔時間，有效保持呼吸道通暢，保證高壓氧治療效果，而且還可以減少并發癥的發生。

高壓氧;氣管切開術;痰;抽吸;護理

高壓氧治療在改善重癥患者神經系統功能，促進患者復蘇的作用日漸體現，而這類患者起病初期多需氣管切開，以保證心腦及其他重要器官的氧供［1］。而高壓氧艙是一個密閉的治療環境，空氣流動較差，另外高壓氧治療過程中，在高濃度氧刺激下，可引起呼吸道及肺分泌物增多，加上艙內呼吸機的應用，容易導致呼吸機相關性肺炎和肺部感染的發生。如何有效做好氣道護理，預防呼吸道感染，保持呼吸道通暢，保證高壓氧的治療效果，進行了以下研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2012年8月行高壓氧治療的氣管切開患者60例，按單雙號分組，單號為觀察組，雙號為對照組，每組各30例，其中觀察組男18例、女12例，年齡30～68歲，平均年齡(57.6±2.7)歲，對照組男17例，女13例，年齡31～71歲，平均年齡(52±2.1)歲，兩組在疾病的類型方面差異無統計學意義。入選對象按照高壓氧治療禁忌證排除。

1.2 方法

1.2.1 艙內氣管切開患者給氧方式均啟動治療艙急救供氧，即一級吸氧，氣管切開呼吸機輔助通氣，艙內全程心電、動脈血氧飽和度監測，由高壓氧治療中心醫師及護士向所有患者家屬告知并簽署知情同意書。方案為:治療壓力0.2 mPa，吸純氧60 min，中間休息10 min，治療時間為120 min，1次/d，10次為一療程，所有入選患者均接受高容量低壓型可沖洗式氣管切開插管，該導管背側壁內有一條聲門下吸引管，為單行腔道，直通氣囊的上緣，該腔道末端可連接注射器，由于在加減壓過程中氣囊內氣體會被壓縮或膨脹，導致氣囊壓力不穩，兩種患者均在入艙前向氣管套囊內注入生理鹽水4～5 ml代替空氣。兩組均固定一名經過培訓的醫生及護士隨患者入艙，觀察病情，及時吸痰，保持呼吸道通暢。

2 結果

2.1 兩組患者高壓氧艙內心率，血壓，血氧飽和度比較。見表1。

2.2 兩組艙內2 h吸痰間隔時間、氣道黏膜損傷、嗆咳等呼吸道并發癥比較。見表2。

2.3 兩組VAP發生情況比較。見表3。

表1

表2

表3

3 討論

3.1 吸痰操作對高壓氧艙內氣管切開急救供氧患者的重要意義。

吸痰操作是高壓氧艙內氣管切開急救供氧患者清除氣道分泌物，保持氣道通暢的必要操作，但吸痰的同時可能降低肺泡內氣體的氧濃度，使肺泡的容積和壓力改變，特別是吸痰時間過長及頻繁易導致患者低氧血癥，以及引起重型顱腦損傷患者的顱內壓升高。所以應盡量減少不良刺激，延長吸痰間隔時間。觀察組吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，不僅能有效保持呼吸道通暢，減少呼吸道并發癥還可延長吸痰間隔時間，與對照組相比差異有統計學意義。減少了對昏迷患者的不良刺激而引發的一系列不良反應，有效保證了高壓氧治療效果。吸痰過程中應密切觀察患者生命體征及血氧飽和度，吸痰時動作應輕柔，插管不宜過深，避免反復插入。吸痰方式艙內兩組患者均采用開放式吸痰。

3.2 高壓氧艙內兩組吸痰深度對氣管切開患者影響 深部吸痰能夠誘發咳嗽反射，更能清除氣道深部的墜積痰液，但深部吸痰導致的劇烈咳嗽咳使患者的顱內壓在瞬間顯著升高不利于重型顱腦損傷患者顱內壓的穩定，且因為吸痰管直接接觸氣道黏膜，導致的黏膜損傷及嗆咳也明顯增多，與觀察組相比差異有統計學意義。且深部吸痰雖能明顯改善肺內小氣道痰液引流，減少痰液墜積，但較觀察組不進行氣道聲門下沖洗相比，吸痰間隔時間仍明顯較短，差異有統計學意義。

氣切套管下吸痰雖僅能吸除人工管道內及大氣道痰液，但配合體外振動排痰，即由護士緣支氣管方向由下向上進行體外振動排痰，能達到深部吸痰相同的效果，且由于吸痰管未能觸及氣道黏膜，吸引時氣道黏膜損傷及嗆咳較輕。

3.3 高壓氧艙內兩種氣道護理方式對VAP發生率的影響高壓氧艙為一個密閉環境中，空氣流動性差，而氣管切開患者的各種防御機制下降，以上兩種因素極易出現艙內交叉感染和VAP的發生。氣管切開后，氣管導管使聲門和氣囊之間形成死腔，口鼻腔分泌物可向下進入聲門下，氣囊上形成滯留物，滯留物是微生物良好的培養基，其含菌量可高達108～1010cfu/ml。機械通氣患者中，至少21% ～50%的患者有誤吸，高壓氧艙內高濃度的氧和氣囊都會增加分泌腺的分泌水平。高壓氧治療的加、減壓過程中，氣囊壓力也會隨艙內壓力升高和降低上下波動使得氣囊與氣道壁之間存在空隙。此外，隨著導管氣囊與氣道壁擠壓時間的延長，囊壁易形成皺褶，也會導致氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，這樣滯留物和分泌物便順道流入下呼吸道，成為VAP病原菌的重要來源。高壓氧艙內氣管切開患者吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，不僅能清除或減少滯留在氣囊上的滯留物和分泌物，還可以濕化氣道使痰液易于吸出，防止氣管內分泌物結痂而致氣道堵塞，與對照組相比VAP的發生率及一周內VAP的發生例數、發生時間差異有統計學意義。

［1］ 虞美慧．氣管抽管患者的氣管管理．現代中西醫結合雜志，2008，17(2):292-293．

［2］ 中華醫學會．臨床操作規范．北京:人民軍醫出版社，2003:58-59．

［3］ 張帆，管玉梅，張慶．不同吸痰時間對重型顱腦損傷患者顱內壓的影響．護理研究，2004，18(23):2106-2107．

［4］ 俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐．北京:中國協和醫科大學出版社，2000:542．

［5］ 中華醫學會呼吸病學會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)．中華結核和呼吸雜志，1999，22(47):201．

343200江西省安福縣衛生監督所(佘愛紅);吉水縣人民醫院(朱虹)

1.2.2 氣道護理方法 高壓氧艙內陪艙護士根據患者肺部聽診情況按需吸痰，吸痰條件為出現痰鳴音，呼吸機管道壓力升高，血氧飽和度下降，患者出現呼吸機對抗性咳嗽，所有患者均采用開放性吸痰，選擇14F吸痰管［2］，吸痰負壓在加減壓過程中艙內壓力在0.3 mPa以下時用100 ml注射器吸痰，穩壓吸氧階段負壓選擇不宜過大，吸痰操作時間控制在10 s內［3］，吸痰深度參照Spence和Linda的研究。觀察組選擇氣切套管下吸痰，即吸痰管頭端插至氣切套管長度后再插入2～3 cm。吸痰后再行氣道聲門下沖洗將氣管導管的聲門下的吸引管用無菌玻璃接頭接負壓系統，將聲門下滯留物吸盡后用止血鉗關閉負壓引流管，再用20 ml注射器抽吸無菌生理鹽水3～5 ml，自聲門下引流管緩慢低壓注入聲門下氣囊上方，3～5 min后連通氣管導管聲門下負壓吸引系統，松開止血鉗保持引流通暢，如此反復進行直至吸出的清洗液澄清為止。每次沖洗前用氣囊測壓表測壓，壓力不足向氣囊內注入生理鹽水，使其壓力＞25 cm H2O，防止沖洗時沖洗液流入下呼吸道，沖洗完畢再經氣囊測壓表放出沖洗前注入的生理鹽水，使壓力維持在原有正常水平。正常情況下，氣管切開后聲門下氣囊上方的容積約為10 ml［4］，所以沖洗的量不宜過大，以防引起嗆咳。對照組選擇深部吸痰即吸痰管插至遇到阻力后在上體0.5～1 cm，吸痰管遇到阻力時插入深度約為15～23 cm，吸痰后不進行沖洗。

1.2.3 觀察指標(評價方法) ①高壓氧治療過程中全程監測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，取其均數。②記錄艙內2 h吸痰間隔時間。③觀察痰液及吸引物的顏色，有無肉眼可見的血性液體，同時每日留取2 ml痰液送檢，進行隱血試驗。④按照患者有無嗆咳。⑤根據中華醫學會呼吸病學會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］由高壓氧艙醫生結合患者的臨床癥狀及各項輔助檢查結果，判斷有無呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生。

1.2.4 統計學方法 所有數據應用SPSS11.0軟件處理，計量資料采用均數±標準差()表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用成組設計的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。