基層醫院55例給藥錯誤分析及對策

臧運香 王娟

基層醫院55例給藥錯誤分析及對策

臧運香 王娟

目的為了減少給藥錯誤的發生，保證患者的用藥安全。方法回顧性分析了2012年1月至2012年6月科室自愿上報的55例給藥錯誤。結果分析發現55例給藥錯誤的類型、班次、時間段和責任人工作年限、學歷有關。結論加強管理，落實各項規章制度，彈性排班，降低工作強度，修訂現有流程，加強業務學習，提高有意注意力，以減少給藥錯誤發生，保證用藥安全。

給藥錯誤

給藥過程即為患者進行藥物治療的具體執行過程，通過醫生開寫醫囑、醫囑錄入、處理醫囑、藥物配制和護士給藥整個連貫、銜接的過程患者才能得到適當的治療。在給藥過程中出現任何問題都有可能對患者造成損傷。為了減少給藥錯誤的發生，保證患者的用藥安全，我們回顧性分析了2012年1月至2012年6月科室自愿上報的55例給藥錯誤，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 為我院2012年1月至2012年6月份各臨床科室上報的的55例給藥錯誤。

1.2 方法 對55例給藥錯誤的類型、班次、時間段和責任人工作年限、學歷等進行列表分析。

2 結果

2.1 給藥錯誤的分類，見表1。

表1 給藥錯誤的分類

2.2 給藥錯誤與責任護士工作年限的關系，見表2

2.3 給藥錯誤與責任護士學歷的關系，見表3

表2 55例給藥錯誤與責任護士工作年限的關系

表3 55例給藥錯誤與責任護士學歷的關系

2.4 給藥錯誤給患者造成的后果 在上報的55例給藥錯誤事件中96.4%的給藥錯誤未對患者造成傷害，對患者造成Ⅱ級傷害的占3.6%。

3 討論

3.1 給藥錯誤發生的原因

3.1.1 查對制度執行不嚴格 本文發現，從醫生手寫醫囑、醫生錄入醫囑、護士處理醫囑、藥物配置和護士給藥整個流程分析，護士給藥錯誤所占比例最大，為40%;其次為護士處理醫囑錯誤，占32.7%。結合基層醫院的實際情況分析原因:我院針對護士對差錯事故認識做問卷調查發現:92%的護士認為差錯發生的主要原因是三查七對流于形式，給藥查對流程未嚴格執行。護士為患者換藥或者發藥時呼叫患者床號姓名，一部分患者未聽清楚盲目應答，加之護士責任心不強，工作強度大，甚至有些人上班時注意力不集中導致差錯發生。通過本組我們還發現有34%給藥錯誤發生是由于護士思維定勢所致。其中有1例典型案例是:實習同學換藥時發現床邊輸液巡視卡上并未有該瓶液體，告知帶教老師，帶教護士卻憑主觀經驗認為是臨時液體導致給藥錯誤發生。

3.1.2 護理人員安全防范意識、責任意識與護理工作年限有關

表2顯示:發生給藥錯誤以工作年限在5年內護士最多(47.3%)，其次是10年以上的護士(30.9%)。分析原因:①我院最近幾年發展快，每年新入護士多，5年內護士所占比例大，護理業務技能掌握不熟練，安全防范意識薄弱，缺乏臨床經驗，不會運用判斷性思維，容易出錯。②高年資護士隨著工作年限的增長，定勢思維形成，安全防范意識逐漸降低，導致差錯發生機率增大。③實習帶教不到位，科室5年內護士多，護理人員配備不足，科室帶教力量薄弱，安全風險大。

［1］ 張亞玲.護理不良事件78例分析與對策．齊魯護理雜志，2009，15(23):93-94．

［2］ 葉奕乾.普通心理學.上海:華東師范大學出版社，1991: 97-117．

262200山東省諸城市人民醫院護理部

3.1.3 未杜絕真正意義上的醫囑轉抄轉錄 我院的實際情況是:醫生手寫醫囑、微機錄入醫囑、護士根據手寫醫囑抄治療單、輸液卡。在本組中護士處理醫囑錯誤發生18例。

3.1.4 護理人員專業技能與學歷有關 表3顯示給藥錯誤以專科學歷護士多見(40%)，其次是中專(32.7%)。原因是學歷相對較低的護士對患者病情、藥物作用相對了解不夠，對工作有盲從性，并非主動參與。

3.1.5 護士長管理方面 由于我院護理人員配備相對不足，病源量大，護士長管理病房，同時又要頂班，注意力分散，疏忽了對執行查對制度的嚴格督查，導致差錯發生的增加。

3.1.6 護士指導患者用藥不嚴謹 本組中有1例護士指導糖尿病患者出院后用諾和筆注射胰島素，護士口頭指導諾和筆使用方法時，患者家屬自信滿滿認為學會，結果回家后將劑量減少10倍，導致患者血糖增高。

3.2 對策

3.2.1 加強管理，落實制度 嚴格落實查對制度，實行雙核對、雙簽名制度。制度是護理活動遵循的準則，是工作中得出的經驗教訓的總結。完善規章制度是確保護理工作質量及患者安全的根本保證［1］。我院護理部編寫《護理質量檢查標準》要求:輸液加藥做到雙簽名，服藥、注射、輸液、輸血操作時至少使用兩種患者識別方法;不得僅以床號作為識別依據;對于昏迷、神志不清、新生兒等無自主能力的患者佩戴腕帶。各科室根據實際情況制定核對流程，護士長提高管理意識，分析給藥差錯的高危環節，嚴格執行流程，督促護士嚴格執行三查七對制度。

3.2.2 彈性排班，降低工作強度 基于我院護理人員配備不足的情況，我院要求科室護士長根據各班次、各時間段、各崗位工作強度的不同，利用科室現有人員進行彈性排班，盡可能的降低給藥錯誤高危風險的發生。

3.2.3 制定轉抄轉錄醫囑查對流程 根據我院現狀，護理部組織護士長針對醫囑處理流程進行討論，嚴格醫囑處理、醫囑查對、擺藥查對流程，針對流程中發生差錯的高危環節加強查對制度，將擺藥流程中的小夜班單人核對改為白班護士雙人核對，降低差錯的發生。

3.2.4 加強業務學習，減少工作盲從性 鼓勵科室護理人員業務學習，科室內制定獎懲制度，提高護理人員學習的主動性。我院護理部每季度對差錯事故面向護士長、護士分層次進行分析、匯總，以他人的教訓總結經驗，提高護理人員安全防范意識，降低差錯發生率。

3.2.5 培養護士有意注意力 注意力是心理活動的組成部分，它的本質是意識的聚集與集中［2］，意指離開某些食物，以便有效的指向并處理某些事物，從而達到提高工作效率、減少差錯的目的。護理工作重復性大，護士在熟悉工作的同時，定勢思維影響更容易導致注意力減退。護理部要求護士長針對病區及患者特點制定護理常規，提出注意重點，有利于喚起護士的有意注意力。另外要求護士長對各項工作合理的組織安排，有些工作不要求同一人長時間執行，避免習慣性思維引起差錯發生。

3.2.6 加強出院指導 為保證患者正確用藥，加強對患者用藥知識的宣教，使患者及家屬明確藥物的作用、副作用、注意事項等，對于特殊用藥如家屬或者患者自行注射用藥，護理人員應手把手宣教，告知患者使用方法后，要求患者現場操作練習一遍，以防差錯發生。