HSG與子宮顯著屈曲不孕癥患者SSG技術改良及應用研究

代燕增，邱樹芬，張巧權

（云南省曲靖市婦幼醫院放射科，云南 曲靖 655000）

近年來，隨著社會工作壓力增加，生活環境污染等多種因素的影響，女性不孕癥患者發病率在逐年升高。子宮輸卵管造影術（HSG）是診斷輸卵管是否通暢的重要檢查方法，而輸卵管介入再通術（SSG）是治療輸卵管梗阻的一種有效的微創介入治療技術，已在臨床推廣普及。目前采用的常規HSG檢查，醫生與患者均需在X線下受放射性輻射損傷；通用的手術器械是美國Cook公司的同軸導管裝置，多數病例操作簡便，但在子宮顯著屈曲時操作比較繁瑣。簡便、正確地診斷輸卵管通暢性及盆腔內環境，并相應地選擇治療手段，一直是諸多學者和臨床醫師探索的問題。本文介紹對常規HSG改良，并應用改進裝置，配合手法及各種手術器械，對子宮顯著屈曲不孕癥患者施行SSG，并對其療效作出初步評價。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院放射科1998年12月—2011年8月經子宮輸卵管造影診斷輸卵管梗阻的不孕癥患者近1萬例，其中2008年12月—2011年8月對常規HSG進行改良。已行輸卵管再通術且有明確追蹤結果的病例共3 100例，子宮位置正常者2 920例，其中2 100例為雙側輸卵管梗阻，820例為單側輸卵管梗阻（700例為一側輸卵管通暢、一側輸卵管梗阻，100例有宮外孕手術切除史僅存一側輸卵管且梗阻，20例為單角子宮單側輸卵管且梗阻），共計5 020條輸卵管；子宮顯著屈曲者180例，其中160例為雙側輸卵管梗阻，20例為單側輸卵管梗阻，共計340條輸卵管。

1.2 造影方法

時間選擇在月經干凈后3～7 d，白帶常規檢查正常，經婦科檢查沖洗后，患者仰臥于造影床上，取截石位，常規消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，消毒后宮頸鉗夾住宮頸上唇，將子宮輸卵管通液管固定于宮頸內口。常規HSG術中注藥是由操作醫師在放射線監測下持續手推完成；改良后的HSG是固定12號乳膠子宮輸卵管通液管于宮頸內口，無放射監測下全自動操作，設定壓力、速度、劑量自動推注完成。

1.3 器械、手法及改進裝置

改良的HSG采用ZY-23-D型造影通液推注儀，利用日本東芝公司生產的800 mA數字胃腸機適時點片，記錄各期影像征象，觀察造影劑殘留及彌散情況。SSG插管時需反復牽拉或回放宮頸；取消外面同軸導管，用內套5F金屬導絲的5F導管直接插入宮腔，保留Cook公司泥鰍導絲、7F導管及鉑金導絲，5F導管深入宮角時再次進管時牽拉宮頸且步調一致。

1.4 介入操作方法

患者仰臥于造影床上，取截石位，常規準備后，消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，消毒后宮頸鉗夾住宮頸上唇，用探針探測宮腔位置及深度，用內套5F金屬導絲的5F導管直接插入宮腔，抽出5F金屬導絲，注入造影劑進一步明確子宮形態、輸卵管梗阻部位等情況。再插入5F金屬導絲，5F導管導絲深入一側宮角時再次進管時牽拉宮頸且步調一致，使之進入輸卵管間質部，再次抽出5F金屬導絲，送入7F導管及鉑金導絲，以鉑金導絲輕輕疏通梗阻處，送入7F導管退出鉑金導絲，注入對比劑，如證實已復通，注入慶大霉素8萬U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4 000 U；用同樣方法插入另一側輸卵管內注藥后完畢（圖1～4）。

1.5 術后處理

所有患者術后抗炎治療5 d，當月避孕，并適當結合中醫中藥輔助治療。所有病例隨訪1年，觀察受孕與否及其它相關情況。計算子宮屈曲患者及同期子宮位置正常患者的復通率與妊娠率。

2 結果

通過改良HSG記錄的影像學表現，可以對子宮輸卵管的情況做出明確的診斷。HSG不僅可了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態，而且對輸卵管輕度粘連梗阻可通過加壓進行疏通治療。其中診斷輸卵管通暢1 200例；輸卵管通而不暢200例；子宮發育異常82例；子宮位置正常伴單側或雙側輸卵管梗阻2 800例；子宮顯著屈曲伴單側或雙側輸卵管梗阻180例。

改良的HSG顯影滿意，與常規HSG對比具有一定的優勢。常規HSG檢查：醫生用手推注，憑經驗控制注液速度、壓力及劑量，不能準確控制，影響拍片質量，從而影響正確診斷；又因為醫生要在X線監測下進行，長期受放射線輻射，嚴重影響醫生的身體健康。改良后HSG檢查可實現雙向遠程控制操作，實時根據臨床需要精確控制通液速度和壓力，自動推注，減輕病人痛苦，有效避免因輸卵管痙攣等出現的假陽性；避免了醫生長時間接觸放射線，頻繁出入X光室，減輕醫務人員的勞動強度；放射劑量極小，對患者身體損害更小，可縮短避孕時間，爭取術后利用最佳懷孕時期以提高妊娠率[1]。

對180例子宮顯著屈曲不孕癥患者施行SSG后，插管均成功，插管成功率100%。施行再通術后，有292條輸卵管復通，復通率為87%，隨訪1年后32例妊娠，妊娠率18%。同期子宮位置正?；颊? 920例4 830條輸卵管復通，復通率為90%，隨訪1年后1 060例妊娠，妊娠率36.3%。對兩組患者施行再通術后復通率與妊娠率進行統計學分析，采用卡方檢驗，結果見表1。從表中可以看出：子宮屈曲患者再通術后妊娠率低于子宮位置正?；颊?，而復通率兩者基本相近；兩組患者施行再通術后復通率差異無顯著性，而妊娠率差異有顯著性。

表1 兩組患者施行再通術后復通率與妊娠率的統計結果

3 討論

導致女性不孕的因素很多，輸卵管性不孕在我國約占30%～40%。HSG檢查是診斷輸卵管是否通暢的主要方法，SSG是治療輸卵管梗阻的重要方法，作為一種微創手術，機器設備要求不高，操作簡便，已應用于臨床多年，國外有學者認為其療效不亞于腹腔鏡及顯微外科[2]。改良的HSG操作簡單、安全、有效，不僅是檢查輸卵管是否通暢較好的方法，而且可以減少對醫患的放射性輻射損傷；使用手法及改進裝置能夠較方便完成顯著屈曲子宮的輸卵管再通術，各種手術器械的配合使用有利于成功插管。子宮顯著屈曲時插管難度較正常子宮大，需要綜合利用宮頸鉗、探針、擴張器及導絲，宮頸鉗牽拉宮頸、探針調整宮腔位置扳正子宮、擴張器的可塑性及韌性、導絲的張力等有助于插管成功。通過手法及改進裝置，顯著減少了介入醫生及患者的曝光時間，并且對宮腔損傷輕微，術中及術后出血量較少。

子宮顯著屈曲標準為：宮體與宮頸的夾角為銳角，子宮輸卵管造影顯示子宮形態由正常倒三角形變為正三角形。子宮屈曲的判斷以宮體與宮頸夾角為標準，正常子宮可有一定程度前屈或后屈，宮體與宮頸形成向前開放的鈍角為前屈，形成向后開放的鈍角為后屈，在造影圖像上表現為倒三角形；子宮顯著屈曲指宮體與宮頸的夾角為銳角，在造影圖像上表現為正三角形，傾斜球管可判斷子宮向前或向后屈曲。宮頸扭曲，宮頸與宮體所成的銳角越小，插管難度越大。

正常子宮依靠盆底肌肉的承托和韌帶的牽引維持前傾前屈位，子宮體軸線與宮頸軸線成鈍角，仰臥時角度更大。子宮發生顯著屈曲的機理不清，可能與盆腔相關肌肉韌帶缺陷、生產及多次人流等因素有關。子宮顯著向前或向后屈曲時，宮頸扭折，宮頸長軸與宮體長軸成銳角，增加了插管難度。子宮顯著屈曲時，插管的關鍵在于利用各種手術器械，減輕子宮屈曲程度，使擴張器及微導管能順利到達宮角進入輸卵管。以下操作有利于成功插管：①在患者能夠忍受的情況下，牽拉宮頸緩解子宮屈曲程度；②送入導絲，使其在子宮內盤繞，依靠導絲的張力，進一步減輕子宮屈曲程度；③若子宮屈曲程度仍較嚴重，可沿導絲送入探針，因探針前端圓鈍，對宮頸損傷較輕，且可塑形，有利于將子宮形態調整到合適的位置；④經導絲送入擴張器，利用擴張器的張力與可塑性，使屈曲子宮恢復至近似正常形態，只要擴張器接近宮角，后續操作較易完成；⑤對于經產婦或宮頸松弛的患者，導絲配合擴張器不易到達宮角時，可同時送入探針，用探針協助調節子宮位置，使擴張器能達宮角，或直接送入微導絲達宮角后進行輸卵管疏通。本組患者采用上述方法均獲得插管成功，梗阻輸卵管復通率與國內外報道相近[3-4]，略低于子宮位置正常的患者，建議采取膝胸臥位睡姿，以緩解宮頸扭折程度，提高受孕機率。

[1]李娟，林志東，李嬙.改良子宮輸卵管碘油造影100例分析[J].廣東醫學，2009，30（9）：1356-1357.

[2]Capitanio GL,Ferraiolo A,Croce S,et al.Transcervical Selective Salpingography:A Diagnostic and the Rapeutic Approach to Cases of Proximal Tubal Injection Failure[J].Fertil Steril,1991,55(6):1045-1050.

[3]李廣琪，李敬邦，賀洪德，等.選擇性輸卵管造影及輸卵管阻塞的介入治療不孕癥290例分析 [J].第四軍醫大學學報，2007，28（24）：2272-2274.

[4]AI-Jaroudi D, Herba MT.Reproductive Performance after Selective Tubal Catheterization [J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(2):150-152.