非增強64層VCT在急性闌尾炎診斷中的價值

趙 靜，李 健，郭慶樂，劉景旺，鄭寶霞，劉淑娟

（華北煤炭醫學院附屬開灤醫院CT室，河北 唐山 063000）

急性闌尾炎是急腹癥最常見的原因[1]。由于1/3的病人臨床表現不典型，因而會導致臨床診斷的準確率僅為70%～85%[2]。急性闌尾炎誤診造成的陰性闌尾切除率約為8%～30%[3]。CT以其93%～99%的準確率在急性闌尾炎的診斷中，優于腹部平片和超聲[4-6]。在可疑闌尾炎的病人中，CT應用的增加會減少陰性闌尾的切除率[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組搜集 2007年1月—2009年10月經臨床擬診闌尾炎，CT和臨床資料完整的病例110例；對其進行回顧性分析。其中90例經手術病理或臨床證實為闌尾炎。其中男52例，女38例。年齡12～80歲，平均48.82歲。64例由手術及病理學證實，其余為臨床表現和療效證實。

1.2 方法

采用GE 64層Light Speed VCT機成像。全部病例均未給予腸道或靜脈造影劑。掃描參數：5 mm層厚和間隔，掃描時間為0.5～1 s，100 kV，200 mA對下腹部及盆腔進行容積掃描，并進行5 mm和1.25 mm標準重建。將容積數據傳至GE Advantage windows 4.3工作站。全部病例應用二維重組圖像分析軟件行多平面重建（MPR），并應用血管分析軟件對闌尾進行了曲面重建（CPR）。

1.3 診斷標準

主要是闌尾增粗（直徑＞6 mm），并與其它CT表現（闌尾結石、闌尾腔積液、闌尾系膜水腫、回盲腸壁水腫和闌尾周圍滲液等）和臨床表現相結合才能做出診斷。

2 結果

2.1 手術、病理及臨床

CT診斷闌尾炎90例，65例手術中64例證實為急性闌尾炎。其中急性單純性闌尾炎3例、急性化膿性闌尾炎51例（其中闌尾系膜炎13例，系膜血栓3例，闌尾周圍膿腫9例）、急性壞疽性闌尾炎3例（闌尾周圍膿腫1例）、慢性闌尾炎急性發作7例。臨床證實闌尾炎25例，保守治療好轉。20例CT未診斷闌尾炎病例中，正常10例，盆腔炎及附件炎2例，卵巢囊腫4例（手術證實），一般腸炎4例。

2.2 CT診斷結果

見表1。CT將1例乙狀結腸癌合并繼發性闌尾炎診斷為急性闌尾炎而忽視了原發病乙狀結腸癌。本組VCT診斷急性闌尾炎的準確度99%，靈敏度為100%，特異度為95.24%。陽性預測值為98.89%，陰性預測值為100%。

表1 VCT診斷闌尾炎的結果

2.3 闌尾炎CT表現

見表2。本組選定的闌尾增粗標準仍為闌尾外壁間徑＞6mm。除1例為5.9 mm之外，所有病例闌尾外壁間徑均＞6 mm，最大者為25 mm。其中＜10 mm者20例，10～19 mm者63例，＞19 mm者7例。在34例闌尾結石中，3例因可見結石位于闌尾外而確診為闌尾穿孔。闌尾穿孔（圖1，2）合并結石4例。回盲腸壁受累表現為回腸末端或盲腸尖端腸壁增厚與水腫，可以累及回盲瓣（圖3）。闌尾系膜水腫發生率較高，表現為系膜密度不均勻升高，邊界模糊。腹膜炎CT表現為腸袢內積液以及沿腹膜返折處游離液體。腸梗阻通常表現為腸管擴張及氣-液平面出現。

表2 90例闌尾炎VCT征象

2.4 闌尾位置及闌尾長度

本組65例手術病例中，依闌尾尖端位置不同，可分為盆腔位闌尾6例、盲腸后位4例、盲腸下位14例、盲腸內位36例（其中回腸前位6例、回腸后位2例、內上位2例、內下位26例）、盲腸外位1例及腹膜外位4例。其中，CT對于回腸前位與回腸后位的判斷準確率僅為62.5%。其余判斷準確率均＞90%。除4例因闌尾周圍膿腫不能測量闌尾長度，本組闌尾平均長度6.7 cm，最長11 cm，最短3 cm。CT測量平均長度6.5 cm，最長12 cm，最短2.9 cm。

3 討論

急性闌尾炎的術前診斷要求準確、迅速、盡可能減少陰性闌尾切除率。本次研究采用的是不給予腸道或靜脈造影劑的64層VCT診斷技術。以往產生假陽性的原因可能是把一些正常結構如回腸末端、回盲部血管等誤認為闌尾，而曲面重建等技術的應用最大限度地提高了闌尾顯示率和識別率。64層螺旋CT具有高空間分辨率，具有各向同性的特點，各種CT征象的顯示明顯優于常規CT。與增強CT相比，平掃CT對于闌尾輪廓以及闌尾穿孔等并發癥的顯示稍差，但節省了給藥時間[8]，降低了穿孔發生的風險。避免了造影劑的各種不良反應及其對手術的影響。因此，增強CT僅適用于不能準確識別闌尾的高風險病例以及可疑并發癥病例。

急性闌尾炎的標志之一是闌尾增粗。大多數作者將闌尾外壁間的距離超過6 mm定為闌尾增粗。然而，這主要是沿用了逐級加壓超聲的標準。而腹部CT沒有加壓，因而這種標準不能直接應用于CT，有人把這個標準定義為7mm，甚至10mm[9]。本組惟一外側壁間徑＜6 mm病例（圖4）由于具備闌尾系膜水腫征象從而診斷闌尾炎，手術病理證實為急性化膿性闌尾炎及闌尾周圍系膜炎。由于闌尾外側壁間徑個體差異較大，應該將其與臨床和其它CT表現相結合才能做出正確診斷。

圖4 急性闌尾炎。圖4a：CPR：管徑分析圖，闌尾未見增粗（黑箭）。圖4b：1.25 mm薄層重建。闌尾系膜腫脹（白箭）。Figure 4. Acute appendicitis.Figure 4a:The caliber analysis figure of the CPR,the appendix is not swollen(black arrow).Figure 4b:The figure of reconstruction in 1.25 mm shows the appendix is swollen(white arrow).

回盲腸壁和回盲瓣的腫脹在冠狀位或CPR顯示更清晰（圖3），這一位置還有利于觀察腫脹的范圍。正常闌尾腔內常常充滿氣體，腔內結石及積液有助于闌尾炎的診斷。腔內積液密度較低時容易顯示，密度較高時表現為等密度闌尾（圖3，5），為闌尾腔內積膿的表現。通常，闌尾結石主要為陽性結石，CT易于顯示。文獻表明，闌尾結石會增加闌尾穿孔的發生率[9]。本組8例病理證實的闌尾穿孔中闌尾結石3例。

急性闌尾炎有無穿孔對于治療方案的制訂具有重要意義。64層VCT能夠清楚地顯示穿孔的各種直接、間接征象。主要包括腔外氣體、腔外闌尾結石、膿腫、蜂窩織炎和增強檢查時闌尾壁的缺損。由于本組未行增強檢查未能顯示闌尾壁的缺損，穿孔診斷準確率僅為62.5%（5/8）。壞疽性闌尾炎是闌尾壁內動脈栓塞的后果，常常合并壞死、穿孔。

闌尾周圍炎包括闌尾周圍脂肪浸潤、側錐筋膜和闌尾系膜增厚、腔外滲液、蜂窩織炎、膿腫、回盲腸淋巴結輕度腫大以及鄰近結構的增厚。本組為非增強檢查，3例闌尾系膜血栓均未能顯示。闌尾周圍膿腫是穿孔最常見的并發癥，闌尾破裂前若發生周圍纖維組織粘連就會發生局部膿腫，部分闌尾包裹其中不能識別。這時依據特定部位、周圍炎性表現不難做出診斷。細菌性腹膜炎是一種危險的并發癥，在炎癥粘連形成前發生闌尾破裂而形成（圖5）。由于幼兒闌尾炎進展迅速易于發生穿孔，所以腹膜炎好發于幼兒[10-11]。急性闌尾炎病人較少發生機械性腸梗阻（圖5），可能繼發于闌尾周圍炎性包塊對于回腸末端的包繞。

本組1例假陽性病例將乙狀結腸癌合并繼發性闌尾炎診斷為急性闌尾炎而忽視了原發病乙狀結腸癌（圖6），主要原因是未給予腸道對比劑，乙狀結腸壁增厚顯示不清，且忽視了腫塊周圍浸潤和波及闌尾的細節。此外，由于過分依賴各種三維重組技術，忽視了與軸位的結合，降低了對闌尾在回腸前、后位置判斷的準確率。

圖6 乙狀結腸癌合并繼發性闌尾炎。圖6a：CPR：長度分析圖。闌尾增粗（黑箭），周圍少量滲出物，闌尾長度約33.7 mm。圖6b：乙狀結腸腫塊，邊界欠清楚（黑箭），延后腹膜前部向左側浸潤直至闌尾周圍。Figure 6. Sigmoid cancer complicated with secondary appendicitis.Figure 6a:The CPR shows the appendix is swollen(black arrow),and with a little effusion around it,the length of the appendix is 33.7 mm.Figure 6b:The mass of the sigmoid,which boundary is not clear(black arrow),infiltrating the appendix along the front of the peritoneum.

鑒別診斷主要包括盲腸憩室炎、盲腸和闌尾癌穿孔、腸系膜淋巴結炎及闌尾周圍黏液囊腫。由于64層VCT對正常闌尾顯示極佳，對可能引起繼發性闌尾炎的鑒別診斷應尤為重視。盲腸憩室炎典型CT表現為局限性盲腸周圍炎性改變、輕度腸壁增厚以及一個或多個憩室。感染的憩室內含有氣體、液體、對比劑或鈣化物，而闌尾正常。若合并繼發性闌尾炎則鑒別困難。非腸道對比劑CT檢查不足以鑒別，應補做灌腸CT。小的盲腸和闌尾癌可以阻塞闌尾腔引起繼發性闌尾炎。CT表現為盲腸和闌尾壁結節狀或不對稱增厚，可以看到腔內病變以及病變的強化。闌尾周圍黏液囊腫為發生于盲腸周圍囊壁完好的囊狀物，闌尾腔由于黏液積聚而異常擴展。通常沒有闌尾周圍炎或膿腫。黏液囊腫壁可以有曲線狀或點狀鈣化。

綜上所述，非增強64層VCT診斷急性闌尾炎準確可靠、迅速無創，具有較高的臨床應用價值。

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