二維應變技術對不同分期慢性腎臟病患者右室功能的評價

張 麗，林 萍，于妍潔

（大連醫科大學附屬第二醫院超聲科，遼寧 大連 116027）

慢性腎臟病（Chronic renal diseases，CKD）是臨床常見的病癥，往往通過各種因素引發患者心臟結構和功能的改變，最終導致心臟衰竭。以往研究主要集中在對CKD患者左室功能的評價，而近年來研究發現，CKD患者右室功能也受到不同程度的影響[1-2]。由于右心室并不是規則的幾何體，以往評價右心室功能的各種超聲方法都有一定的局限性[3]。近年有研究證明，二維應變技術可以無創、準確、客觀的評估右室長軸形變能力[4]。因此本文旨在應用二維應變技術對CKD不同分期患者右室局部心肌形變能力進行評價，從而早期發現右室局部心肌功能的改變，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

A組：選擇2010年9月—2011年5月我院門診或住院的CKD患者22例，腎小球濾過率（GFR）水平≥60 mL/min（相當于 CKD1～2期）。根據簡化 MDRD公式[4]，計算 GFR：GFR（男）=186.3×血肌酐（Scr）-1.154×年齡-0.203×0.742，GFR（女）=186.3×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742。其中男 13 例，女 9 例，其中慢性腎小球腎炎16例，腎病綜合征4例，多囊腎2例。年齡23～45 歲，平均（38.7±12.3）歲。

B組：選擇CKD患者30例，GFR水平≤59 mL/min（相當于CKD3～5期），其中男17例，女13例，其中慢性腎小球腎炎22例，腎病綜合征4例，多囊腎4例。年齡28～56歲，平均（42.3±14.7）歲。

以上兩組患者均經常規超聲判斷左室幾何構形正常，且兩組患者左室射血分數均＞50%，無心包積液，未進行透析治療。并除外其他心肺疾病、原發性高血壓、糖尿病、肝功能不全者。

正常對照組：選取健康志愿者32例，男女各16例，年齡20～55歲，平均（40.5±12.6）歲，均經臨床檢查及病史排除各種原發性或繼發性心肺疾病。

1.2 儀器與方法

采用GE vivid 7 Dimension彩色多普勒成像儀，M3S探頭，頻率為 1.7～3.4 MHz。受檢者取左側臥位，平靜呼吸，連接心電圖監測心率。在二維條件下測量右室大小、右房大小、右室面積變化率。于TVI條件下及二維灰階條件下連續采集3個心動周期的心尖四腔動態圖像，存儲于Echopac工作站，進行脫機分析，應用2DS軟件分析，得到右室游離壁各節段心肌的應變（S）及應變率（SR）曲線。并記錄各節段心肌收縮期S、SR及舒張早期峰值應變率（SRe）、舒張晚期峰值應變率（SRa）；應用QTVI測量右室游離壁三尖瓣環收縮期峰值速度（Sm）、等容收縮時間（IVCT）、射血時間（ET）、等容舒張時間（IVRT）、舒張期早期峰值速度（Em）、舒張晚期峰值速度（Am），并計算 Tei指數。

1.3 統計方法

2 結果

三組間右室、右房大小之間沒有顯著差別。B組右室面積變化率低于正常組，與A組之間差異沒有統計學意義，A組與正常組之間無統計學差異。B組右室游離壁三尖瓣瓣環水平Sm、Em、Am、Tei指數均與正常組有統計學差異，其中，Am、Tei指數均高于正常組，Sm、Em低于正常組。上述數值A組與正常組之間無統計學差異。

B組右室游離壁各節段S均低于正常組、A組，A組心尖段S低于正常組，其余節段S與正常組之間差異無統計學意義（圖1～3）。B組各節段SR均低于正常組、A組，A組中間段SR低于正常組，其余節段SR與正常組之間差異無統計學意義。B組基底段及中間段SRe均低于正常組、A組，心尖段低于正常組，但與A組之間差異無統計學意義。A組中間段SRe小于正常組，其余節段SRe與正常組之間差異無統計學差異。B組心尖段SRa小于正常組，其他各節段SRa三組之間無統計學差異（圖4～6）。

表1 三組間右室二維超聲測值及QTVI瓣環水平測值的比較（）

表1 三組間右室二維超聲測值及QTVI瓣環水平測值的比較（）

注：與正常組比較，1：P<0.05，2：P<0.01；與 A 組相比較，3：P<0.05。

指標 正常組 A組 B組右室（cm）右房（cm）面積變化率（%）Sm（cm/s）Em（cm/s）Am（cm/s）Tei指數2.38±1.17 2.42±1.26 2.50±1.29 3.35±1.19 3.47±1.18 3.49±1.33 47.43±4.50 46.16±3.80 43.65±4.101 10.40±1.28 10.00±1.31 9.50±1.401-10.3±1.58 -8.97±1.78 -8.37±2.562-8.19±1.94 -8.94±2.25 -10.87±2.031，3 0.39±0.02 0.41±0.03 0.53±0.191，3

3 討論

二維應變超聲心動圖（Two-dimensional strain echocardiography，2DSE）主要是通過對高幀頻二維圖像的斑點回聲進行逐幀追蹤，在整個心動周期中它們可以逐幀跟蹤感興趣區的心肌組織運動，從而發生位置的改變，相對準確反映局部心肌的收縮和舒張（即二維應變和應變率）[6-7]。由于斑點追蹤技術與組織多普勒頻移無關，沒有角度依賴性，不受周圍心肌牽拉和心臟整體運動的干擾，可更準確反映心肌的運動[8-9]。

CKD的防治已經成為世界各國所面臨的重要公共衛生問題之一。據有關發達國家統計，近30余年來CKD的患病率有上升趨勢[10]。因此早期發現CKD所造成的損傷，并對其進行積極治療，已經越來越重要。CKD患者可能會因為貧血、高血壓、水鈉儲留、代謝毒素積聚、高脂血癥、低蛋白血癥等多種因素導致繼發性心肌損傷，造成心臟結構和功能的受損。如目前已知肌酐、尿素氮以及其他一些代謝毒素可造成心臟的結構和功能損害。另外CKD造成的繼發性甲旁亢、鈣磷代謝紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常等也可形成對心肌的損傷。因此，CKD時，可能從多種因素（包括神經、體液方面）造成對患者心臟功能的影響。有研究證明，尿毒癥患者存在左室構型改變的同時，右室舒縮功能也會改變[11]。本文研究發現，在CKD患者左室構型及射血分數沒有出現異常的情況下，患者的右室心肌局部舒縮功能已出現了不同程度的損傷。尤其是CKD3～5期的患者，右室游離壁各節段收縮期S、SR及整體應變都較對照組顯著降低，它們的彌漫性減低表明患者右室心肌收縮功能有可能受到了損害。這種情況說明CKD患者右室功能的損傷，可能是神經、體液等多種因素共同引起，而并非完全依賴前后負荷的變化。并且二維應變這種異常的發現，早于右室面積變化率出現異常之前。同時筆者發現，A組患者右室游離壁中間段的SR及心尖段S與對照組有顯著差異，可能在CKD早期，即CKD1～2期CKD患者右室局部心肌收縮功能已發生改變。并且B組（CKD3～5期）患者右室游離壁各節段的收縮期應變及應變率明顯低于A組（CKD1～2期）患者，說明隨著病情進展，CKD患者右室的收縮功能逐漸減低。

表2 三組間應用二維應變測量右室游離壁各節段S、SR、SRe、SRa 的比較（）

表2 三組間應用二維應變測量右室游離壁各節段S、SR、SRe、SRa 的比較（）

注：與正常組比較，1：P<0.05，2：P<0.01；與 A 組比較，3：P<0.05，4：P<0.01。

指標 節段 正常組 A組 B組S（%）SR（S-1）SRe（S-1）SRa（S-1）基底段 -33.08±6.00 -31.46±6.87 -26.72±7.792，4中間段 -32.79±7.8 -29.73±5.4 -23.12±12.852，3心尖段 -28.86±4.11 -26.61±5.651 -21.16±4.722，4基底段 -2.11±0.23 -1.96±0.40 -1.75±0.352，3中間段 -1.88±0.31 -1.67±0.241 -1.38±0.292，4心尖段 -1.67±0.31 -1.58±0.27 -1.28±0.292，4基底段 2.52±0.44 2.31±0.26 1.80±0.461，3中間段 2.14±0.41 1.76±0.341 1.52±0.502，3心尖段 1.68±0.41 1.47±0.55 1.27±0.362基底段 1.45±0.46 1.44±0.37 1.38±0.61中間段 1.44±0.39 1.39±0.24 1.17±0.484心尖段 1.09±0.19 1.07±0.44 1.06±0.25整體應變（%） -31.62±4.72 -29.41±3.43 -22.41±3.862，4

在本研究中，B組的右室游離壁各節段SRe都與對照組有明顯差異。而A組右室游離壁中間段SRe與對照組有明顯差異，說明CKD患者早期可能出現了局部舒張功能的改變，隨著病情進展，舒張功能逐漸減低。而除B組中間段SRa低于正常組之外，其余各組各節段均無統計學差異，這可能是由于SRa代表了心肌僵硬度，可能A、B兩組患者的右室心肌病變只發展到心肌弛緩性下降，而并未達到心肌僵硬度增加的程度，所以SRa并沒有明顯改變。CKD患者右室舒張功能的減低可能是由于代謝產物的積聚，造成患者心肌膠原物質的沉積、心肌間質發生纖維化，從而出現心肌的舒張功能降低。

有研究認為，心臟受損的嚴重程度與腎臟本身的衰竭程度并不一定完全平行，可能還與病程長短以及疾病的進展速度有關[12]。本研究中，CKD1～2期的患者，右室心肌收縮功能受損的情況并不明顯，這可能與這兩期患者的腎功能并沒有完全喪失，造成心肌損傷的因素并未大量積聚有關。而后隨著病情進展，CKD3～5期的患者右室舒張及收縮功能均明顯降低。這也與應用QTVI測得的三尖瓣環水平右室游離壁收縮期及舒張期心肌運動速度三組間的差異大致相同。同時在本文中，二維應變技術還檢測出A組（CKD1～2期）患者右室游離壁部分節段收縮及舒張功能的異常，說明應用二維應變技術可以較早地發現CKD患者右室局部心肌功能的異常。

從研究結果來看，二維應變技術不僅可以應用于對CKD患者右室心肌功能的評價，并可以早期觀測到CKD患者右室心肌形變功能的改變。

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