彩色多普勒診斷肝硬化性脾動脈盜血綜合征1例

方業鋼

患者，男，49歲，因“惡心、食欲不振、腹部不適、腹脹十余日”入院。患者7年前體檢發現乙肝，DNA陽性，肝功能異常，曾住院治療。血常規:WBC 2.68×109/L，RBC 2.52×1012/L，PLT 40.6×109/L，HB 79 g/L。肝功能Child分級B級。超聲所見:肝臟內光點增粗，呈條索樣改變，包膜完整;肝內管系紋理欠清晰，門脈主干內徑增寬(1.46 cm)，流速30.1 cm/s(圖1);肝動脈內徑0.20 cm，血流頻譜減弱，峰值流速減低約35 cm/s(圖2);肝內未見占位性病變。膽囊7.2 cm×2.8 cm，壁厚0.45 cm，毛糙。脾重度增大(肋間厚7.4 cm)，脾靜脈內徑1.5 cm，迂曲(圖3);脾動脈增粗，內徑0.67 cm，收縮期峰值流速 276.8 cm/s，舒張期流速 127.4 cm/s，RI:0.54(圖 4、5)。下腹腔可見游離性不規則無回聲，最深處約4.2 cm。超聲診斷:1、肝硬化，脾大，門脈高壓;2、腹水;3、脾動脈盜血綜合征。

患者行脾切除術后7個月彩色多普勒復查，顯示門靜脈內徑1.25 cm，血流速度14.6 cm/s(圖6)，肝動脈血流明顯增快，頻譜清晰，流速74.5 cm/s(圖7)。血常規及肝功能明顯改善，脾功能亢進得以糾正。

圖1 門靜脈增寬，流速約30.1 cm/s

圖2 肝動脈峰值流速減低，頻譜減弱，RI:0.82

圖3 脾重度腫大，肋間厚7.4 cm

圖4 脾動脈內徑增大約0.67 cm

圖5 粗大的脾動脈血流呈現高速低阻型

圖6 術后門脈流速減緩

圖7 術后肝動脈血流頻譜(流速明顯增快，頻譜增強，RI:0.75)

討論 脾動脈盜血綜合征(splenic arterial steal syndrome，SASS)的概念，最先由德國Langer于1990年提出，國內則由劉全達于2003年最先報道，多見于肝移植后并發的SASS患者。肝硬化性SASS的概念，目前文獻少有提及，更少有文獻證實。

SASS是失代償期肝硬化的主要并發癥之一［1］。其本質是粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”腹主動脈血流，引起肝動脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導致肝細胞損害［2］。

在肝硬化合并重度脾大的情況下脾實質內動靜脈交通支開放，形成脾動靜脈瘺，脾動脈血流量明顯增加，呈現高流低阻的動脈多普勒脈沖頻譜，“盜取”腹主動脈大部分血流。另外肝臟接受門靜脈與肝靜脈的雙重供血，正常肝臟門靜脈供血占75% ～80%，肝動脈供血占20% ～25%，當門靜脈血流增加，肝動脈血流量則減少，本例患者門靜脈增粗、流速增快，使門靜脈的血流量明顯增加，達到1 890 ml/min，進一步導致肝動脈血流量減少。而肝硬化患者長期的肝內高血管阻力、內臟高血流動力學和脾內血管相對低阻力等病理改變，繼發了脾臟腫大、脾動脈增粗、脾功能亢進癥(脾亢)等SASS的異常特征和表現［3，4］。

動態彩色多譜勒血流成像(CDFI)檢查可及時獲悉肝臟血流動力學信息，當CDFI提示存在明顯脾臟腫大、脾動脈粗大、高門脈流速(門靜脈流速大于25cm/s或大于1 000 ml/min)、肝動脈提示血流頻譜偏弱(小于35cm/s)和高阻力肝動脈波形(通常肝動脈RI＞0.8)時，則高度懷疑SASS［5］。彩色多普勒以其實時、無創、簡便、可重復及床邊、術中檢查等優點可普遍用于常規檢查，它可以隨時觀測血流變化，檢測流速、流向，在該方面優于CT及MRI。Doppler監測肝動脈并發癥的敏感性為91%，特異性可達99%［6］。彩色多普勒超聲動態檢查對肝炎后肝硬化SASS較為敏感，可作為無創性檢查手段，對于病例的篩選起到不可替代的作用。肝硬化性SASS和基礎肝損害相互交織，臨床表現無特異性，這是目前未被臨床認識的主要原因。SASS概念的提出，為失代償期肝硬化患者提供了一個新的治療靶點，即糾正SASS來獲得部分改善肝功的目的。而Doppler技術的廣泛應用使得SASS的檢出率明顯提高。SASS一旦確診應及早治療，可選擇脾臟切除、脾動脈結扎和脾動脈鋼圈栓塞，糾正SASS也可改善失代償肝硬化的肝功能，作為等待肝移植的架橋性治療措施［3-5］。本例患者即是采用動態CDFI診察技術，通過檢測門靜脈、肝動脈及脾動脈血流速度及頻譜的變化，確診為SASS，為臨床及早治療提供了重要幫助。

1 劉全達，宋揚，喬海泉，脾動脈盜血綜合征—被忽視的概念.局解手術學雜志，2011，20:1-2.

2 Sanyal R，Shah SN.Role of imaging in the management of splenic artery steal syndrome.Ultrasound Med，2009，28:471-477.

3 劉全達，宋揚，周寧新，等.脾動脈盜血綜合征:一個被忽視的肝病治療靶點.臨床肝膽病雜志，2011，27:241-244.

4 劉全達，周寧新，王茂強，等.肝臟移植術后脾動脈盜血綜合征的診治.消化外科，2004，3:232-234.

5 劉全達，周寧新.重視肝移植術后肝動脈并發癥的防治.局解手術學雜志，2004，13:封 2-2.

6 Geissler I，Lamesch P，Witzigmann H，et al.Spleno hepatic arterial steal syndrome in liver transplantation:clinical features and management.Transpl Int，2002，15:139-141.