煙草對冠狀動脈支架內再狹窄的影響

楊曉峰 鄧兵

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在現代社會的發病率日益增高，目前心血管病在發達國家和發展中國家分別占總死亡的50%和25%［1］。冠脈內支架置入術是在藥物基礎上治療嚴重冠狀動脈病變的有效手段，目前已在國內外普遍開展。支架內再狹窄是影響遠期療效的重要因素，冠狀動脈內支架置入后6個月再狹窄率高達20% ～30%;即使應用藥物涂層支架再狹窄發生率亦達10%左右［2］，使遠期療效受到嚴重影響。而這些患者當中有很大部分是吸煙者。香煙中的焦油含有至少43種致癌物質，同時焦油含有可引起血管內皮損傷的有害成分，加速動脈硬化［3］。本文探討吸煙及戒煙對支架內再狹窄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選同濟大學附屬同濟醫院于2006年1月至2010年12月行冠狀動造影，明確為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，行冠狀動脈內非藥物涂層支架植入術并且在6～12個月內復查冠狀動脈造影的患者。總計納入符合標準的患者203例，其中男152例，女51例;年齡32～98歲，平均65歲。

1.2 分組方法 根據患者吸煙情況將患者分為3組，吸煙的最低標準是每日1支，至少1年。術前1年內不吸煙的納入不吸煙組;術前1年內吸煙，術后戒除的為戒煙組;術后保持吸煙習慣的歸為吸煙組。由于女性吸煙習慣與男性存在較大差異，本研究資料發現所有術前吸煙的女性在術后都成功的戒煙了，因此本研究將男性和女性分別進行研究，女性分為不吸煙組和戒煙組。

1.3 觀察指標 所有患者在入院當天采集病史和查體，次晨均采集了空腹血，測定血糖、C-反應蛋白(CRP)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白。入選患者均在6～12個月內再次入院造影復查冠狀動脈情況，同時再次測定相應血液生化指標。本研究中所有入選的患者均按醫囑服用了包括氯比格雷、β-阻滯劑、他汀類等藥物。

1.4 手術方法 采用Judkins法［4］行冠狀動脈造影，左冠狀動脈分別在左前斜頭位、左前斜足位、右前斜頭位、右前斜足位，右冠狀動脈分別在左前斜、右前斜、頭傾位進行投影。支架內再狹窄程度超過50%判斷為再狹窄陽性。同一患者若有多個冠脈內支架，只要有一處再狹窄陽性，即判定為該患者發生支架內再狹窄。

1.5 統計學分析 應用PASW 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，計量資料以±s表示，采用方差分析或t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

男女各組在年齡、高血壓、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、CRP等各項基本指標中差異無統計學意義(P＞0.05)，而不吸煙以及術后戒煙的患者其支架內再狹窄發生率均明顯低于持續吸煙的患者(P＜0.05)。見表1～6。

表1 男性3組患者術前基本情況比較

表2 女性2組患者術前基本情況比較

3 討論

香煙在不完全燃燒過程中可以產生2 000多種化合物，其中主要有毒物質為尼古丁(煙堿)、煙焦油、一氧化碳、氫氰酸、氨及芳香化合物等［5］。

表3 男性3組患者復查造影時基本情況比較

表4 女性2組患者復查造影時基本情況比較

表5 男性3組患者再狹窄發生率

表6 女性2組患者再狹窄發生率

吸煙可誘發動脈痙攣和供血不足［6］，同時吸煙還將引起血細胞聚集、黏性增加，動脈內皮細胞受損和血中高密度脂蛋白膽固醇濃度降低［7］，誘發動脈粥樣硬化和血栓形成，使血管壁的阻力增大，從而減慢血液流動的速度，最終可能導致心血管和腦血管病的發生。在心血管疾病的眾多危險因素中，吸煙僅次于高齡，位居第二［8］。心血管病在發達國家和發展中國家分別占總死亡的50%和25%［1］，目前50%的心血管疾病死亡與煙草有關［8］。

我國目前仍有3.5億煙民，占了全世界煙民總數的1/3，另外，我國被動吸煙人數更是高達5.4億，其中，我國超過15歲的男性中60%都抽煙［9］，即使是在從事心血管疾病治療的醫生中，也有8%在吸煙［10］。美國疾病預防控制中心的研究人員對已經“禁煙”的科羅拉多州普韋布洛市進行了為期3年的調查，結果發現，禁煙前，該市每10萬人中，每年有257人因心臟病住院;3年后，下降到了152，降幅達41%［11］。禁煙是減少心臟病發生的重要原因。戒煙是挽救生命最經濟的干預措施，戒煙使冠心病的遠期死亡風險降低36%［12］，遠高于他汀的29%、β-阻滯劑的23%、血管緊張素轉換酶抑制劑的23%和阿司匹林的15%［13］。相關資料研究表明，煙草中的有害物質對人體內各臟器均有不同程度的影響，吸煙人群中冠狀動脈狹窄的發病率是非吸煙者的4～10倍，而長期處于被動吸煙環境中的非吸煙者的冠心病發病率是普通人的12～20倍左右。可見，吸煙可以嚴重影響人體的心血管結構和功能。雖然吸煙可能導致不同程度的冠狀動脈狹窄，但是目前對于吸煙導致冠狀動脈支架內再狹窄的報道和研究較少。本研究分析了203例行冠脈內支架植入術并且在6～12個月內復查冠脈造影的患者。發現沒有吸煙習慣的人群術后發生冠狀動脈支架內再狹窄的比率最低，而即使在術后開始戒煙也可以有效較少再狹窄的發生率。可見，吸煙可以導致不同程度的冠狀動脈支架內再狹窄，而通過術后戒煙等措施可以最大限度地避免此類病癥的發生。鑒于中國目前仍是世界第一煙草大國，加大宣傳戒煙力度將有效減少心血管疾病的發生率，改善民眾的健康，節約醫療資源。

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13 Hardoon SL，Whincup PH，Petersen I，et al.Trends in longer-term survival following an acute myocardial infarction and prescribing of evidenced-based medications in primary care in the UK from 1991：a longitudinal population-based study.J Epidemiol Commun H，2011，65：770-774.