探討心導(dǎo)管介入室臨床見(jiàn)習(xí)帶教策略

宋樹(shù)權(quán)，謝廷慧

（藍(lán)海醫(yī)院：A.心血管內(nèi)科；B.中心擺藥室，四川 成都 610011）

臨床見(jiàn)習(xí)工作是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向社會(huì)、從基礎(chǔ)理論走向臨床實(shí)踐的重要橋梁，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，是為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。心導(dǎo)管介入室作為臨床見(jiàn)習(xí)中的一個(gè)新興的重要學(xué)科，具有內(nèi)容廣、難點(diǎn)多，理論知識(shí)抽象，尤其是心律失常。因此，臨床帶教教師應(yīng)深入透析心導(dǎo)管室見(jiàn)習(xí)中存在的問(wèn)題，認(rèn)真制定并嚴(yán)格履行帶教策略，才能提高該科的見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，使學(xué)生達(dá)到學(xué)以致用的目的。

1 心導(dǎo)管介入室見(jiàn)習(xí)所面臨的問(wèn)題

心導(dǎo)管介入室見(jiàn)習(xí)所面臨的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下方面［1－2］：①目前醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)任務(wù)重，壓力大，存在考研和見(jiàn)習(xí)的矛盾，部分學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性；②心導(dǎo)管介入環(huán)境是高輻射工作環(huán)境，大部分學(xué)生因畏懼心理不愿接觸；③患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系緊張，不愿成為被見(jiàn)習(xí)教學(xué)的對(duì)象；④部分介入手術(shù)，如起搏器植入，需要嚴(yán)格的無(wú)菌要求，不宜多人參觀；⑤學(xué)生數(shù)量多，見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，導(dǎo)管室建設(shè)不夠，出現(xiàn)學(xué)生數(shù)量的增加與現(xiàn)有教學(xué)資源不足的矛盾；⑥臨床教師身負(fù)醫(yī)、教、科三大重任，醫(yī)院政策在職稱(chēng)晉升、選拔人才等方面偏重科研成果和論文，教師積極性不高；⑦部分醫(yī)院對(duì)教學(xué)不重視，缺乏臨床見(jiàn)習(xí)帶教監(jiān)督機(jī)制、保障機(jī)制及評(píng)價(jià)體系；⑧部分臨床教師素質(zhì)不高，對(duì)見(jiàn)習(xí)帶教采取敷衍的態(tài)度，備課不充分，隨意帶教；⑨心導(dǎo)管室見(jiàn)習(xí)帶教時(shí)間不長(zhǎng)，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不夠，現(xiàn)有的教學(xué)方法陳舊、教學(xué)手段單一；⑩介入醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于摸索階段，有帶教資質(zhì)的教師不夠，部分醫(yī)院讓不太懂介入的臨床住院醫(yī)師帶教，教學(xué)水平非常有限，嚴(yán)重影響見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。

2 提高心導(dǎo)管見(jiàn)習(xí)帶教策略

2.1 按照教學(xué)大綱認(rèn)真設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱，具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：①了解現(xiàn)代化導(dǎo)管室建設(shè)，如手術(shù)操作室、準(zhǔn)備室、控制室及更衣室的分布，X線機(jī)、影像增強(qiáng)器、電視錄像系統(tǒng)、電影攝像機(jī)、導(dǎo)管室檢查床、高壓注射液器、數(shù)字減影裝置、多導(dǎo)聯(lián)生理記錄儀、血壓監(jiān)測(cè)儀、射線防護(hù)設(shè)備、手術(shù)器械設(shè)備、救護(hù)設(shè)備等。②熟悉心導(dǎo)管室的手術(shù)相關(guān)材料，如心導(dǎo)管介入相關(guān)的導(dǎo)引導(dǎo)絲（“J”行導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲、交換導(dǎo)絲及加硬導(dǎo)絲等）、PCTA 導(dǎo) 絲 （BMW、Stabilizer、Pilot、Cross IT等）、造影導(dǎo)管（JL、JR）、動(dòng)靜脈鞘（橈動(dòng)脈鞘、股動(dòng)脈鞘）、球囊（大小、長(zhǎng)度、順應(yīng)性）、支架（帶膜支架、裸支架）、起搏器、標(biāo)測(cè)電極、大頭電極、先心封堵傘等的使用方法和物理特性。③掌握常見(jiàn)手術(shù)步驟，并按照手術(shù)步驟（圖1）講解手術(shù)的適應(yīng)癥、禁止癥及高危因素等，分別講解各類(lèi)手術(shù)時(shí)的穿刺器械的選擇、選擇的路徑、穿刺方法、操作注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。④掌握心導(dǎo)管影像閱片，如講解房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VCD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）介入術(shù)后影像變化，單腔起搏器（VVI）、雙腔起搏器（DDD）、三腔起搏器（CRT）、埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）植入后的影像學(xué)特點(diǎn)，前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈的閱片方法和支架植入后的影像學(xué)依據(jù)。⑤了解瓣中瓣技術(shù)、激光切除鈣化瓣膜技術(shù)、腔靜脈植入人工瓣膜治療三尖瓣膜反流技術(shù)、房室瓣膜支架術(shù)等新技術(shù)的開(kāi)展情況、應(yīng)用前景及面臨的問(wèn)題。

圖1 心導(dǎo)管介入手術(shù)步驟示意圖

2.2 綜合運(yùn)用“案例學(xué)習(xí)＋討論式學(xué)習(xí)＋總結(jié)式學(xué)習(xí)”帶教方法

該方法的主要流程（以冠心病介入為例）：PCI患者某某→入院主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史及家族史等→檢驗(yàn)和檢查有何特殊性？→診斷及診斷依據(jù)（討論）→手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥（按照術(shù)前小結(jié)要求組織討論）→術(shù)前準(zhǔn)備（討論有無(wú)完善檢查、檢驗(yàn)、術(shù)前用藥）→冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果（提問(wèn)）→怎么治療（討論血管是否需要干預(yù)，采用外科搭橋還是內(nèi)科介入，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是什么？）→PCI術(shù)結(jié)果評(píng)定（討論成功的標(biāo)準(zhǔn)）→出院后注意事項(xiàng)→總結(jié)與思考。其中病例選擇可為經(jīng)典的成功病例，如對(duì)于左主干、前三叉、彌漫性冠狀動(dòng)、慢性血管閉塞、多支血管閉塞性病變，帶教教師根據(jù)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及講解手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)的A、B、C分級(jí)，各手術(shù)的方案，各方案的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)并發(fā)癥的處理，讓學(xué)生體會(huì)掌握嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度是醫(yī)療質(zhì)量的保障。病例選擇也可以為失敗慘痛的教訓(xùn)，如腹膜后血腫、血管破裂、封堵傘脫落、敗血癥、嚴(yán)重的起搏器囊袋感染、感染性心內(nèi)膜炎等，使大家直觀地看到，有些并發(fā)癥是完全可以避免的，還有些是不應(yīng)該出現(xiàn)的，使學(xué)員真切體會(huì)到無(wú)菌規(guī)范化操作的重要性，為今后提高醫(yī)療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。討論環(huán)節(jié)可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性、自覺(jué)性，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力、口頭表達(dá)能力和創(chuàng)造能力，培養(yǎng)了他們獨(dú)立思考、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力［3］。該方法的應(yīng)用必須充分發(fā)揮教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體作用，從“授人以魚(yú)”過(guò)渡到“授人以漁”的帶教方式，讓學(xué)生參與病例→回顧→思考→討論→深究→總結(jié)→升華”的過(guò)程，可以激發(fā)學(xué)生的主體意識(shí)和學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)理解和記憶，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。同時(shí)可以讓學(xué)員深思，如何才能做好臨床醫(yī)生，讓學(xué)生的思想發(fā)生質(zhì)的升華［4］。

2.3 采用錄像、圖片和觀摩現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)等帶教手段

在心導(dǎo)管室整個(gè)透視和錄像系統(tǒng)中可以實(shí)現(xiàn)DSA的實(shí)時(shí)造影圖像的顯示、手術(shù)間操作醫(yī)師的視頻顯示、心電監(jiān)護(hù)信息的顯示和雙向語(yǔ)音交流。學(xué)生可以不進(jìn)入手術(shù)間而看到整個(gè)手術(shù)流程，將心導(dǎo)管室的典型病例、規(guī)范的手術(shù)操作等直觀形象地呈現(xiàn)給學(xué)生，使學(xué)生的思維活躍，興趣盎然，有助于學(xué)生發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，積極思考，帶教變得方便、快捷，事半功倍。并且，此方法既不干擾正常手術(shù)進(jìn)程，又降低了手術(shù)室交叉感染的機(jī)率［5］。選擇典型的圖片實(shí)施帶教（圖2：A－D），可以使教員費(fèi)盡口舌也難講清楚的內(nèi)容具體化、清晰化，重難點(diǎn)便很容易突破［6］。現(xiàn)場(chǎng)觀摩冠心病介入、先心病介入、起搏器植入及射頻消融術(shù)，讓學(xué)生深入心導(dǎo)管介入工作環(huán)境，感性直觀的認(rèn)識(shí)手術(shù)的步驟，有助于對(duì)理論知識(shí)的理解和強(qiáng)化。

圖2 采用圖片方式帶教

2.4 制定見(jiàn)習(xí)帶教監(jiān)督機(jī)制和保障機(jī)制

見(jiàn)習(xí)帶教監(jiān)督機(jī)制和保障機(jī)制是提高見(jiàn)習(xí)帶教的重要環(huán)節(jié)，可以采用以下策略［7－8］：①加強(qiáng)人文教育培養(yǎng)，大力宣傳教學(xué)光榮、樹(shù)立典型、弘揚(yáng)名師，讓廣大教師感受到從教的榮譽(yù)感和使命感。②將臨床見(jiàn)習(xí)帶教工作納入其職稱(chēng)評(píng)定、年終評(píng)定等考核范圍，在晉職、晉級(jí)等方面可優(yōu)先考慮。③完善見(jiàn)習(xí)帶教獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，定期舉行教學(xué)擂臺(tái)賽，篩選“星級(jí)教學(xué)”、“模仿教學(xué)”等優(yōu)秀工作者，并加以獎(jiǎng)勵(lì)。④建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制、制定見(jiàn)習(xí)教師考核制度，客觀考核教學(xué)工作量及教學(xué)效果。⑤不定期邀請(qǐng)教學(xué)督導(dǎo)專(zhuān)家組檢查見(jiàn)習(xí)教案、教學(xué)設(shè)計(jì)等文書(shū)，對(duì)帶教醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，對(duì)其帶教水平做出評(píng)價(jià)。⑥每期制定學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查表，包括對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容、教師態(tài)度、帶教策略等滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查。⑦教學(xué)科不定期對(duì)帶教情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察，查看見(jiàn)習(xí)帶教組織情況，有無(wú)更換帶教教師等違紀(jì)行為。⑧心導(dǎo)管室有帶教資格的教師甚少，應(yīng)大力加強(qiáng)對(duì)他們的培訓(xùn)，要求他們發(fā)表教學(xué)論文，讓他們及時(shí)掌握教學(xué)改革的動(dòng)態(tài)、探索教學(xué)方法，提高教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力。⑨要充分發(fā)揮教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、德高望重介入專(zhuān)家在醫(yī)學(xué)青年教師培養(yǎng)中的“傳、幫、帶”作用，聘請(qǐng)他們親臨一線教學(xué)，督導(dǎo)各個(gè)環(huán)節(jié)教學(xué)，確保見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。

總之，心導(dǎo)管見(jiàn)習(xí)帶教工作的路還很漫長(zhǎng)，臨床帶教教師需要樹(shù)立教學(xué)與醫(yī)療、科研并重的思想，不斷更新教學(xué)理念、探索帶教方法、總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格履行帶教職責(zé)，以保證臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量。

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