案例中心教學法結合客觀結構化臨床考試在肝膽外科實習中的應用

孟紅波，吳 帆，宋振順

（上海市第十人民醫院 肝膽外科，上海 200072）

外科學是一門理論性、實踐性很強的臨床學科。過去以“教師為中心，課堂為中心，教材為中心”灌輸式的教學方法限制了學生獨立思考和自學能力的培養，不能適應新世紀對醫學人才的要求。而現代社會隨著法律知識的普及，人民群眾維權意識的增強，患者在就診、救治時注重個人隱私的保護及人體組織器官的保護，使醫學臨床教學工作的開展遇到很大阻力，不利于醫學生的良好成長。為了完成教學大綱規定的教學計劃，化解醫患矛盾，正確培養合格的臨床醫學生，我國啟用案例中心教學法和客觀結構化臨床考試。案例中心教學法（Case Based Leaning，CBL）基于 PBL原理發展而來，它既繼承了PBL學生為主體進行啟發式教學的優點，又克服了PBL在一定程度上與臨床實踐過程割裂的不足，可以充分激發醫學生自主學習能力和對知識實踐運用能力［1］。OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是客觀結構化臨床考試的縮寫，是評估臨床醫學生臨床操作技能的新方式。自1975年由美國Harden博士倡導以來［2］，OSCE已在世界許多國家和地區廣為運用，在我校五年制肝膽外科臨床實習階段中，將案例中心教學法（CBL）和客觀結構化臨床考試結合起來，逐步建立以肝膽外科常見疾病病例為基礎、以學生為主體、以教師為導向的肝膽外科創新教學模式。這是對臨床實習教學模式的一項有意義的改革，其精髓在于鍛煉學生臨床思維和臨床實踐能力，取得了積極效果。現將我們的應用情況及其效果分析如下。

1 材料和方法

1.1 對象

2011年1月到6月，將上海市第十人民醫院肝膽外科進行臨床實習的五年制學生（36人）隨機分為2組；實驗組18人，對照組18人。實習組采用案例中心教學法（CBL）結合客觀結構化臨床考試（OSCE）培訓的教學方法，對照組采用傳統的教學方法。

1.2 帶教方法。

典型病例的選擇。根據《外科學》教科書及我院肝膽外科病區病例的實際情況，由在病區實習的五年制學生自行選擇教學大綱的規定相關病例，并根據臨床診療指南制作教案。

教學過程。實習組采用案例中心教學法（CBL）結合客觀結構化臨床考試（OSCE）培訓的教學方法，五年制學生肝膽外科病房實習共2周時間，周一：選一名學生根據自己實習病區的情況，從實習所管床位中挑選一個病例，做病史采集和病例總結并制作成PPT，其余學生自己預習相關知識要點。周二：利用中午時間以CBL的形式進行討論病例，即先以學生匯報及提問病史為主，教師做適當的引導，爭取所有的學生都參與其中。而后教師根據情況將討論方向誘導至診斷和治療方案上；周三：讓所有學生帶著各自的問題向上級老師和書本尋求答案；周四：以CBL的形式讓學生討論診斷與鑒別診斷及診療方案，教師總結處理流程并講解相應的診療規范，最后提出下一個要討論的典型病種，讓學生去尋找實際病例。以上述整個過程為一輪教學周期。整個教學過程均向各科室的實習學生開放，歡迎其參加。經過外科的教學輪轉，每個學生都單獨上臺做病例的介紹和分析。實習第二周結合OSCE培訓。重點培訓學生的臨床技能。培訓環節分為在標準化病人（Standard Patient，SP）上采集病史、模擬器材上的操作和查體等三個環節，三個環節得分權重后得到該學生的最后培訓考核得分。病史采集和查體環節由事先培訓的標準化病人（Standard Patient，SP），對學生的問診內容和問診技巧進行評分。SP是此環節的惟一評分員，因此是本環節的關鍵所在［3］。在模擬器材上的操作環節上，將肝膽外科專科技能基本操作進行歸類、分項，選擇數項有代表性的在模擬器材上進行操作考核。對學生進行技能操作的培訓，明確臨床技能操作的重點和難點。學生根據抽簽的結果決定考核的內容，要求在規定的時間內遵照規范手法在模型上完成該項臨床操作。由專業教師按照操作規范評分標準進行評估。

對照組采用傳統的教序方法，以教師帶教、學生參與臨床工作的形式進行。

1.3 評價方法

3個月的臨床實習期滿后進行考試，考試內容包括4部分。①病史采集、查體和病歷書寫：重點是否突出，是否抓住疾病的主要情況和診療過程，查體是否全面，專科查體是否規范順序進行，病歷書寫是否流暢，是否能夠全面反映患者患病以來診治的情況，是否提出合理的診療方案；總分100分。②臨床病例分析：以肝膽外科常見病為考試題目，包括對疾病的診斷、鑒別診斷、診療計劃、醫囑、處方；總分100。③臨床操作技能考試：以肝膽外科常見臨床操作項目進行考試，只涉及基本操作、基本技能，包括專科基本操作。總分100。④理論考試以外科學第7版為基礎，主要內容為肝膽外科相關章節，主要是對常見病、多發病的基本理論和基本知識的掌握情況，考試內容以臨床相關知識為主，包括對疾病的認識和診治；總分100。以上考試均由未參加教學的副教授以上職稱教師進行考核和評分。

1.4 統計學方法

用SPSS13.0統計軟件進行ANOVA單因素方差分析。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 病史采集、查體和病歷書寫

兩組比較，在抓住病史特點和重點，詳細詢問疾病的主要情況和診治過程，查體及專科查體，病史書寫，以及是否提出合理的診治方案方面；結果顯示兩組成績差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組病史采集、查體和病歷書寫成績

2.2 臨床病例分析

所有病例均為肝膽外科常見病、多發病。主要考核：對疾病的診斷，鑒別診斷，診療計劃，醫囑，處方。結果顯示，實驗組與對照組比較，差異有統計學意義（表2）。

表2 兩組臨床病例分析成績

2.3 臨床操作技能考試

臨床操作技能考試以肝膽外科常見臨床操作項目進行考試，只涉及基本操作、基本技能，包括專科基本操作。實驗組與對照組比較，差異有統計學意義（表3）。

表3 兩組臨床操作技能考試成績

2.4 理論考試

兩組比較，對肝膽外科常見病、多發病的基本理論和基本知識的掌握情況，實驗組與對照組比較，差異無統計學意義（表4）。意義。

表4 兩組理論考試成績

3 討論

3.1 肝膽外科CBL教學模式效果顯著

CBL教學案例完全來自臨床上的真實病例資料，而非編造出的理想病例。英國紐卡斯爾大學醫學院曾對在全科醫學模塊中學習的學生進行了一次調查。在這一調查表明真實病人會真正激發學生對各種學習資源的應用，并對他們所學到的東西作出極富想象力的描述［4］。可見CBL采用真實病例的方式，更能引起興趣，從而提高學習熱情和自信心，也達到了醫學教育的認知目標：帶來積極的、自我構建的學習，這與現今的建設性學習模式是相吻合的。同時CBL病例準備過程本身也是學生發揮主觀能動性，創造性學習的過程，通過病例的演示，一方面加深了對疾病本身的了解，另一方面也鍛煉了學生的表達和溝通能力，模擬了實際臨床問題處理的學習方式，培養了醫學生的綜合能力，可使他們更快適應實際的臨床環境，并逐步具備一名合格醫生所必須有的綜合素質［5］。

3.2 OSCE對學生臨床能力的培養更為客觀

目前我國醫學院校對臨床實習生臨床能力的評價模式存在著評價方式簡單、手段落后，不能客觀反映學生的真實臨床能力，同時在臨床教學工作中經常面臨病人拒絕向學生提供病史和體格檢查，學生的實踐機會明顯減少，達不到醫學教育的目的。在肝膽外科教學中推廣應用OSCE，使醫學生重視臨床基本技能，注重提高實際病例的分析能力，提高了教學效果，符合醫學生素質培養教育的需要。此外，由于OSCE具有多站考核，合理、客觀和公證的對學生的實習臨床能力量化評分，克服了以往考核模式中教師的“人情分”的缺點。

3.3 CBL教學法和OSCE相互促進

我院肝膽外科在平時的實習教學過程中采用CBL結合OSCE，可以發現在平時CBL教學過程出現的各種問題，比如學生的病史采集能力普遍不足，因此在今后的CBL教學過程中，不光關注學生對實際病例的分析過程，還要注重病例的采集過程。平時的CBL的教學過程實際也是為OSCE貯備病例的過程，通過CBL教學，讓學生熟悉OSCE的流程以及考核內容，能在實際的OSCE考核中反映其真實的臨床能力。因此，CBL教學法和OSCE相互補充，相互促進，發揮其不同的優勢，共同為鍛煉學生的臨床能力提供科學的手段。

實驗組臨床技能考核和臨床病例分析成績優于對照組，原因為CBL結合OSCE的教學方法，可以給實習生具體、詳細的指導和說明。說明CBL的教學方法有助于提高肝膽外科實習生的臨床操作能力，值得進一步的探索和實踐。比較兩組病史采集、查體和病歷書寫和理論考試成績，沒有明顯的差別，原因可能由于兩組學生均接受相同的基礎理論學習和臨床見習過程；CBL在基礎理論的提高和病史的詢問方面沒有相關的內容；因此兩組之間差異無統計學意義。在以后的教學中，科室應適當增加相關內容，以提高這方面的知識掌握度［6－7］。

實施CBL教學法結合OSCE培訓對于我院肝膽外科臨床實習是首次，是一種新的挑戰和嘗試。結果顯示出一定的優勢和較好的效果。隨著越來越多的學生接觸這種教學方法，對其在肝膽外科的臨床學習將起到積極作用。

［1］杜躍軍.案例中心教學法在泌尿外科教學中的探索與實踐［J］.中國高等醫學教育，2008，6：94－95.

［2］馬興國.OSCE在全科醫學教學中的具體應用［J］.中國全科醫學，2004，7（16）：1122－1123.

［3］岳 靜，章漢旺，陳 雯，等.客觀結構化臨床考試（OSCE）在婦產科的應用［J］.中國高等醫學教育，2008，10：66－67.

［4］Dammers F，Spencer F，Thomas M.在 PBL中運用真實病人的價值：醫學生的評論［J］.J.Med.Educ，2001，35：27－34.

［5］張慕淳，朱繼紅，孔祥波，等.以問題為基礎學習教學方法在泌尿外科實習中的應用［J］.中華醫學教育雜志，2010，9（5）：732－734.

［6］賈夢瑞，王平麗，岳俊敏.泌尿外科臨床教學中存在的問題及對策［J］.河南職工醫學院學報，2010，22（4）：405－406.

［7］李彥鋒，何 畏，梁培和，等.泌尿外科研究生、進修生臨床教學的新特點和新對策［J］.重慶醫學，2009，38（2）：225－226.