區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結合模式研究

□ 劉春富

區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結合模式研究

□ 劉春富

我國衛(wèi)生資源配置的不平衡和患者就醫(yī)選擇權的過度寬松，導致優(yōu)質醫(yī)療資源和患者過度集中于三級醫(yī)院，嚴重制約了分級診療服務機制的效能發(fā)揮。本文結合醫(yī)改實際，通過深入剖析當前分級診療服務體系中的“瓶頸”問題，提出區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療服務結合的破解方法，以緩解當前人民群眾“看病貴、看病難”問題。

區(qū)域醫(yī)療信息共享 分級診療 結合模式

一、 分級診療服務的現(xiàn)狀

1957年，世界衛(wèi)生組織提出三級醫(yī)院服務模式，并在世界范圍推廣與運用。我國從20世紀50年代起實行三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)。隨著我國市場經(jīng)濟體制改革的不斷深入，人民生活水平日益提高，人民群眾對醫(yī)療服務的多元化需求日益增長。大量普通病患者向城市三級醫(yī)院轉移，造成三級醫(yī)院“人滿為患”，出現(xiàn)“一號難求”和“一床難求”的窘境；而便捷且價廉的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，由于硬件條件和技術力量投入不足，醫(yī)療服務能力受限，陷入生存發(fā)展上的非良性循環(huán)。這種醫(yī)療機構間“越位”、“缺位”和 “錯位”的服務現(xiàn)狀，嚴重制約了我國分級診療服務的健康發(fā)展。

二、分級診療服務的影響因素分析

（一）基層診療服務能力薄弱

目前，我國80%的衛(wèi)生資源集中于城市，約80%的城市衛(wèi)生資源集中在大中型醫(yī)院，而基層衛(wèi)生資源則嚴重不足，城鄉(xiāng)醫(yī)療技術水平差異顯著。2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構萬元以上醫(yī)療設備數(shù)僅占醫(yī)療設備總數(shù)的15.92%。 2010年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員分別占床位總數(shù)、衛(wèi)生技術人員總數(shù)的24.9%、35.76%，比例明顯偏低。從2010年衛(wèi)生費用角度分析，城市人均衛(wèi)生費用2176.6元,農村人均衛(wèi)生費用562.0元，城市人均衛(wèi)生費用是農村人均衛(wèi)生費用的4倍。

（二）基層醫(yī)院首診制剛性不足

隨著人民群眾生活水平不斷提高，患者就醫(yī)自主選擇權不斷擴大，導致基層醫(yī)院首診制剛性明顯不足。據(jù)《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》資料，2010年占醫(yī)院總數(shù)40.46%的一級醫(yī)院，其診療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的5.35%，加上二級醫(yī)院，診療人次之和占總診療人次的53.29%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的64.31%。而不到10%的三級醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)卻分別達到了41.30%和35.69% 。可見，基層醫(yī)院首診制剛性不足，制約了分級診療服務的健康發(fā)展。

（三） 醫(yī)療機構間雙向轉診協(xié)作欠缺

目前，三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等構建的“雙向轉診”，一定程度上實現(xiàn)了優(yōu)質醫(yī)療資源共享，但由于醫(yī)療資源配置不平衡，“雙向轉診”仍有不足。 2011年南京市門診病人上轉4.47萬多人次，下轉7000多人次；住院病人上轉8000多人次，下轉只有700多人次，是“上轉容易下轉困難”。同時，也有相關調查得出“沒有詳細轉診標準”和“機構間缺乏信息溝通”是影響雙向轉診效果的主要原因。可見，醫(yī)療機構間雙向轉診協(xié)作仍欠缺。

三、創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結合機制

當前這種現(xiàn)狀，迫切需要通過建設區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺、健全基層首診引導機制等舉措，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理引導病人流向，構建科學的分級診療服務體系。

(一)建立健全保障服務體系，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺

1.建立健全保障服務體系。基于區(qū)域醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的艱巨性和復雜性，綜合英、美等國實施情況，我國創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺時，迫切需要由政府主導，統(tǒng)一規(guī)劃，建立健全政策、技術、經(jīng)費、人才等保障服務體系。要將區(qū)域信息共享平臺建設納入國家規(guī)劃，實施信息強國工程，建立健全信息、服務、管理等方面的人才培養(yǎng)機制，全面提升醫(yī)療信息化發(fā)展水平。

2.構建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺。借鑒國外經(jīng)驗，結合我國醫(yī)療服務的地域性特色，構建省級區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。一是充分整合醫(yī)療機構疾病健康檔案、居民電子健康檔案等醫(yī)療信息。二是通過整合新農合管理系統(tǒng)、城鎮(zhèn)醫(yī)保管理系統(tǒng)、社區(qū)管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)等現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)資源，實現(xiàn)不同衛(wèi)生服務系統(tǒng)的互聯(lián)互通互享。

(二)加大基層醫(yī)療扶持力度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

1.加大基層醫(yī)療扶持力度。關健是實施衛(wèi)生強基工程，從管理、技術、服務等方面全面提升基層醫(yī)療水平。根據(jù)國家衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，科學設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，健全基本標準，明確功能定位。加強醫(yī)療場所、儀器、床位等基礎設施建設。創(chuàng)建綜合醫(yī)院與基層雙向轉診信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。加強基層全科醫(yī)學培訓基地建設，提升隊伍職業(yè)素質。強化醫(yī)務人員生活（醫(yī)療、住房、子女教育）、事業(yè)（醫(yī)療、科研獎勵）和文化（歸屬感、榮譽）等保障激勵機制。

2.優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。按照“總量控制、結構調整”的原則，借助區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，公開各級醫(yī)療機構的醫(yī)療信息，并通過破解分級診療服務體系運作中的“瓶頸”問題，優(yōu)化醫(yī)療資源的縱向和橫向配置。在醫(yī)療資源配置決策時，需要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療信息平臺提供的需求信息，一方面通過權衡基層醫(yī)療機構等經(jīng)費、設施、人員等實際情況，調整內部資源配置比例。另一方面，通過對醫(yī)療資源在分級診療服務體系內的縱向整合，優(yōu)化各級醫(yī)療機構間醫(yī)療資源的動態(tài)配置。

（三）健全基層首診引導機制，完善分級診療服務體系

在優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置的前提下，建立健全規(guī)范有序的基層首診機制，并通過區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，實現(xiàn)普通病和危重疑難病分級診療目標。

1.健全基層首診引導機制。建立健全科學規(guī)范的轉診機制，科學界定基層轉診標準。如芬蘭的“首診”制度，該國的醫(yī)療服務體系是世界公認的高質量醫(yī)療服務體系。該國患者不可以自行選擇醫(yī)院，如要到二級醫(yī)院看病，需要有初級醫(yī)療保健中心等醫(yī)生的“提交”，才能到指定的二級醫(yī)療機構接受治療。同時，建立健全宣傳教育機制和監(jiān)督制約機制。

2.完善分級診療服務體系。借助區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，促進各級醫(yī)療機構服務功能的有效發(fā)揮，完善分級診療服務體系。區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺是以滿足患者需求，實現(xiàn)患者價值最大化的多角度、全方位的資源共享。通過區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，將三級醫(yī)院的優(yōu)質技術向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等輻射、拓展和延伸，實現(xiàn)醫(yī)護專家和診療信息共享，讓患者在家門口享受到便捷、均等的優(yōu)質醫(yī)療服務；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等而言，提高了醫(yī)療質量和服務水平，實現(xiàn)將病人“鎖定”基層首診目標。

（四）完善區(qū)域醫(yī)療信息公開，建立健全雙向選擇機制

1.推進區(qū)域醫(yī)療信息公開。進一步完善區(qū)域醫(yī)療信息公開制度，借助區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，加強對患者和醫(yī)療機構的相關醫(yī)療信息的公開，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。1990年代以來，美國退伍軍人醫(yī)院體系的信息系統(tǒng)改革，實現(xiàn)了系統(tǒng)內一千多家醫(yī)院的互聯(lián)互通互享，使得監(jiān)管者和患者能夠方便地進行監(jiān)管與評價 。

2.建立健全雙向選擇機制。通過區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，一方面引導病人合理地選擇醫(yī)院與醫(yī)生，降低患者就醫(yī)的盲目性。另一方面各級醫(yī)療機構可以科學合理地篩選病人，實現(xiàn)患者的“分流”診療（普通病“鎖定”基層醫(yī)療機構就診，危重疑難病轉三級醫(yī)院治療），避免出現(xiàn)“越位”、“缺位”和“錯位”，有效地提高醫(yī)療服務質量和服務效益，從而完善分級診療服務體系建設，逐步形成“基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局。

作者劉春富，男，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院助理研究員（杭州 310003）。

責任編輯：孫艷蘭