胃腸道活檢和手術標本的病理檢查要點

隨著內鏡檢查的普及，使許多無明顯癥狀的消化道早癌得以診斷。早期胃癌的肉眼形態常不典型，內鏡下難以與炎癥相鑒別，而質子泵抑制劑(PPI)的廣泛應用使部分早期胃癌病灶產生假性愈合，更加大了診斷難度，延誤治療。當病理學檢查發現惡性癌細胞數量很少時，黏液染色往往能顯示HE染色切片難以發現的少量印戒細胞癌和(或)低分化腺癌，有助于癌的診斷。細致、深入的病理學檢查對臨床診治具有重要意義。

黏膜活檢標本

一、黏膜活檢標本的處理

1.原則:活檢標本取材要足夠大，深度要達到黏膜肌層(見圖1);不同部位的標本須分瓶標記、及時固定。需向病理醫師提供取材部位、內鏡所見和簡要病史。必要時提供內鏡照片或示意圖。

2.病灶的取材:正確內鏡活檢是避免假陰性的關鍵。第一塊活檢標本應取準，否則因出血會影響以后取材的準確性;潰瘍病灶應在潰瘍隆起邊緣的內側黏膜組織多點取材，應避開潰瘍底部的壞死組織(苔)(見圖2)。懷疑癌的病灶至少應取3塊以上的活檢。

圖1 取材深達黏膜肌層的胃黏膜切片(HE染色，×100)

圖2 潰瘍病灶取材位置示意圖

3.慢性胃炎取材:根據“中國慢性胃炎共識意見(全國第二屆慢性胃炎共識會議2006年9月14～16日上海)”，取材塊數和部位由內鏡醫師根據需要決定;一般取2～5塊。如取5塊(見圖3)，則胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎(A2)和小彎(A1)，胃體取自距賁門8 cm的大彎(胃體大彎中部，B2)和距胃角近側4 cm的小彎(B1)以及胃角(IA)各1塊;對可能或肯定存在的病灶應另取材。用于科研的標本按照悉尼系統要求取5塊活檢。

圖3 新悉尼系統慢性胃炎的5點取材點示意圖

4.腸鏡活檢取材:在病變和正常黏膜處多點取材。從盲腸至直腸(包括回腸末端)每隔10～20 cm黏膜活檢1～2塊。原則上在炎癥受累區域多點取材;對潰瘍病灶，應在潰瘍基底、邊緣、周圍黏膜以及潰瘍之間多點活檢。包埋方向要正確(應保證大多數隱窩縱切)。

5.小腸活檢注意點:活檢后應立即固定;制片過程中應特別注意方向性，標準的小腸活檢切片是黏膜腺體應垂直于黏膜肌(見圖4)，盡量避免斜切。

絨毛的形態與高度是診斷營養不良性疾病的主要判斷依據。測量絨毛的高度是比較隱窩高度(crypt height，CH)和絨毛的高度(villous height，VH)。正常小腸 CH∶VH=0.43 ±0.1。乳糜瀉時黏膜變平，絨毛萎縮但隱窩上皮增生，上皮內淋巴細胞增多，固有膜炎癥細胞增多。Wipple病時絨毛變形，固有膜內有多量巨噬細胞浸潤。α-重鏈病時固有膜彌漫性淋巴細胞和漿細胞浸潤。

圖4 小腸黏膜腺體垂直于黏膜肌(HE染色，×100)

二、標本的染色方法

除常規HE染色外，根據實驗室習慣檢測幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)可選用 Giemsa染色、Warthin-Starry染色，根據需要可作 AB/PAS染色(pH 2.5)和HID/AB染色，以顯示腸化生亞型。

三、黏膜活檢加做黏液染色的好處

黏液染色是用AB/PAS染料顯示細胞內黏液的方法，活檢病理診斷應快速、準確和不漏診，除常規染色和病理醫師經驗外，加做黏液染色對病理診斷有很大幫助。

圖5 胃炎樣癌，胃鏡示黏膜充血、糜爛

1.胃黏膜活檢是診斷早期胃癌，尤其是微小癌最有效的診斷手段。早期胃癌的肉眼形態常不典型(見圖5)，表現為胃炎樣癌、小胃癌、微小或片狀糜爛、息肉癌變和假性愈合等，胃角、胃體多見，內鏡較難判斷其良惡性。近年來這類癌的比例逐漸增多。此外，由于PPI的廣泛應用，部分早期胃癌病灶產生假性愈合，加大了診斷難度，使有些患者雖經多次活檢仍不能確診，延誤治療。剛開始發生癌變的細胞，缺乏惡性腫瘤的異型性，尤其是當細胞數量很少時，資深的消化病理醫師也很難下肯定的診斷。當活檢癌細胞數量很少時(見圖6A)，黏液染色對明確診斷有非常大的價值(見圖6B)，往往能顯示HE染色切片難以發現的少量印戒細胞癌和(或)低分化腺癌，有助于早癌的診斷。

圖6 胃黏膜活檢病理切片

凡病理檢查疑似惡性而胃鏡檢查無典型病變可尋者，有必要將原組織蠟塊再多切、深切;必要時可加做黏液AB/PAS染色，或建議重取活檢，或在短期內復查。

病例，男性，50歲，2008年10月27日胃鏡檢查示胃竇黏膜粗糙，散在充血糜爛灶(見圖7)，該處活檢2塊。病理檢查發現其中1塊黏膜(表面披覆上皮完好)淺層見小堆富含黏液的異型細胞(見圖8A綠色虛線區)，部分呈印戒樣(AB/PAS染色陽性，見圖8B)，診斷為胃腺癌。手術標本檢查胃黏膜未見明顯充血、糜爛、潰瘍或隆起病灶(見圖9)。于胃角胃竇部，每隔2～3 mm逐一取材，共42塊。病理診斷:胃竇Ⅱb型早期胃癌，范圍約1.8 cm×1.5 cm(圖中紅色虛線處);以印戒細胞癌和低分化腺癌為主;癌組織呈膨脹性生長，局限于黏膜層內。癌旁黏膜中度慢性胃炎伴明顯萎縮和腸化生;腺體呈多灶性異型增生，以輕度為主。

圖7 胃鏡示胃竇糜爛灶

圖8 A:HE染色，×200，上皮下見小堆富含黏液的異型細胞;B:AB/PAS染色，×400，紅色和藍色為癌細胞

圖9 遠端胃大部切除標本

2.腸化生細胞的黏液改變先于形態改變，所以檢查黏液是否改變，能發現常規染色不能顯示的微小腸化生灶，并可進一步區分腸化生亞型:完全型還是不完全型腸化生，如再加作高鐵雙胺染色還能區分小腸型和大腸型。不完全型、大腸型腸化生與癌變關系較大。

3.上皮內中性黏液含量可反映潰瘍愈合質量的高低，可推測潰瘍復發的可能性，指導臨床是否繼續用藥和用什么類型的藥物。

4.反流性食管炎時，AB/PAS染色可發現是否有特殊類型上皮或隱性腸化生，協助診斷Barrett食管(見圖10A、10B)。

圖10 食管黏膜固有腺體內出現酸性黏液(藍色)，提示隱性腸化生

5.對十二指腸球部隆起或凹陷病灶，AB/PAS染色可判斷是否有胃上皮化生(見圖11A、11B)。

圖11 十二指腸胃黏膜化生

6.AB/PAS染色可協助臨床判斷食管、十二指腸、小腸、直腸等部位的胃黏膜異位。

同樣是輔助檢查，AB/PAS染色與免疫酶標記檢查相比，有費用少而報告快的優點，應提倡將其作為消化道活檢標本病理檢查的重要染色之一，列入常規工作。

內鏡手術標本

一、標本的處理

內鏡手術標本包括內鏡黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)的標本。

1.將切除組織黏膜面向上展平，避免過度伸展，用大頭針將四周固定于軟木板上，以4%甲醛溶液固定。

2.記錄標本大小、腫瘤大小、肉眼類型等(可畫圖，如告之口側端的應標注記號)。判斷側緣和底部斷端陽性還是陰性。

3.確認病灶部和斷端最狹窄部位，垂直于狹窄部平行取材，基本上間隔2 mm(見圖12)，記錄取材數量。

二、組織學診斷內容

1.切除標本的大小(mm×mm)、所達深度。

2.腫瘤肉眼類型、大小(mm×mm)、組織學類型、浸潤深度(M、SM1、SM2)，有無潰瘍、有無淋巴管和靜脈浸潤。可能時在圖上標出癌的范圍和浸潤深度。

3.斷端:周邊斷端(側緣)和底部斷端是否陽性。陰性時報告病灶到側緣的距離(mm);陽性時報告陽性斷端的切片數。

三、斷端有癌的處理

1.黏膜層癌周邊斷端陽性:由于有燒灼效應，癌有可能不殘留?？蛇x擇隨訪觀察、再次EMR、微波或激光燒灼或胃部分切除。

2.浸潤至SM1、無脈管侵犯:選擇胃部分切除或補充說明情況后隨訪。

3.浸潤至SM1、有脈管侵犯或浸潤至SM2以下(底部斷端陽性):追加胃手術切除，并清掃淋巴結。

圖12 內鏡切除標本

四、斷端陰性的隨訪

內鏡隨訪最初1年內每3個月一次、第二年每6個月一次，2年后未復發者每年復查一次。國外資料顯示，斷端陰性病例隨訪中活檢癌陽性率(復發率)為7%左右。

胃癌手術標本

一、標本檢查和處理

基本原則:按一定順序對整個切除胃作全面仔細的檢查和記錄，避免疏漏;取材部位、方法和數量應能夠反映包括癌灶在內的胃的全部情況，代表性切面都能作組織學檢查。

1.剪開和固定(見圖13):①從漿膜面觀察新鮮切除胃，明確癌有無漿膜(包括大網膜和小網膜)浸潤。有浸潤時測量并記錄其位置、病灶邊緣至兩側切除端的距離、浸潤范圍和性狀。觀察連同切下的組織器官(如胰腺和脾臟等)有無受累或黏連。②原則上沿大彎剪開，打開兩側閉鎖線，完全暴露黏膜面。病灶在大彎側的沿小彎剪開，切開線不得通過病灶重要部分(如浸潤最深部)。③黏膜面向上展開，用大頭針將其邊緣固定于軟木板上，以4%甲醛溶液固定。

圖13 示胃手術標本的檢查和處理

2.取材:切除胃在固定前和(或)固定后加標尺照相，保存完整資料。①觀察記錄內容:大彎、小彎的長度以及兩側斷端寬度，與食管、十二指腸相連者，記錄長度和寬度。記錄病灶位置、大小、厚度，病灶邊緣到切除端的距離，與大小彎的關系。②原則上在小彎沿胃的長軸，從上切端到下切端取一長條全層組織，寬約0.5 cm，此基本上可代表切除胃的黏膜情況。③病灶取材:判斷為早期癌時，應將肉眼能分辨的癌灶連續取材，直至離病灶邊緣1.0 cm處。割開后對黏膜面再次照相，便于以后勾畫出癌灶情況。進展期癌原則上在癌浸潤最深處平行于小彎取材，根據需要也可垂直于小彎取材。④肉眼無明顯病灶顯示的標本，可能為Ⅱb型癌或微小癌，應對照影像學資料(內鏡檢查、X線攝片等)，在對應部位廣泛取材(見圖9)，可以只切取黏膜層和黏膜下層。報告一點癌的病例(即活檢診斷癌而手術標本未檢出癌)，切取對應部的黏膜標本數不能少于30塊(每塊0.5 cm×2.0 cm)。⑤斷端:與小彎垂直或平行切取離病灶最近處的兩側斷端，0.5 cm以內發現癌者，為斷端有癌。⑥殘胃取材要考慮與縫合線、吻合線的位置關系。

3.淋巴結的檢查和取材:①手術時根據解剖部位分離各組淋巴結，分瓶標記、固定。為免遺漏，病理醫師對切除標本還需細致搜索大小彎側網膜和軟組織。希望檢出15個以上淋巴結。②淋巴結取材應包含門部在內，從長軸方向取淋巴結，如無轉移、認為有必要時可再從兩側各取1片。

二、胃癌的病理報告

應包括原發灶部位和大小、大體分型、組織學類型、有無淋巴管/靜脈侵犯和淋巴結轉移、上下切端有無累及、伴隨病變等。必要時注明切除范圍(見圖9)。

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