經黏膜下隧道內鏡切除術治療食管黏膜下腫瘤5例臨床分析

徐進康 陸喜榮 徐宏偉 許鄒華

南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院消化內科(215300)

近年來，隨著胃鏡檢查的普及和超聲內鏡(EUS)技術的成熟，食管病變的內鏡診治水平明顯提高，食管黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)的檢出率逐年上升。經黏膜下隧道內鏡切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是一項新近開展起來的內鏡技術，上海中山醫院于2011年首次報道以STER治療來源于固有肌層的上消化道SMTs安全、有效［1］。昆山市中醫醫院于2012年上半年應用STER治療5例食管SMT病例，本研究對其療效和安全性進行評估，以期為STER治療食管SMTs的推廣應用提供參考。

對象與方法

一、研究對象

5例于2012年1～6月于昆山市中醫醫院住院接受STER治療的食管SMT患者納入研究，其中男3例，女2例，年齡32～65歲，平均(47.8±10.3)歲，術前經 EUS和胸部增強CT檢查診斷為來源于固有肌層的食管SMT。患者術前均被告知可能獲得的益處和風險，并簽署知情同意書。對入組病例的治療結果、并發癥發生情況、住院時間、醫療費用以及近期隨訪結果進行回顧性分析。

二、STER

1.主要器械:Olympus GIF-H260上消化道電子內鏡，D-206-05透明黏膜吸套，NM-200L-0423注射針，KD-610L IT刀，KD-620LR Hook刀，SD-5L-1圈套器，HX-610-135止血夾，FD-1L-1熱活檢鉗;ERBE ICC-200高頻電切裝置，ERBE APC 300氬離子凝固器。

2.操作過程:患者取左側臥位，氣管插管全身麻醉，低流量吸氧(2～3 L/min)，及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，術前30 min靜脈應用抗生素預防感染。安裝透明黏膜吸套于內鏡頭端后進鏡，找到腫瘤并正確定位。選擇距腫瘤口側約5 cm處黏膜作為切口，先以經0.9%NaCl溶液稀釋的腎上腺素(1∶10 000)+靛胭脂行黏膜下注射，使局部黏膜層隆起，再以IT刀沿食管縱軸切開黏膜1.5 cm，內鏡沿切口進入黏膜下，以Hook刀逐步分離黏膜下層與固有肌層，在兩者間建立一縱行隧道，直至內鏡下可見腫瘤。以Hook刀沿瘤體周邊分離瘤體與周邊組織，逐步完整剝離腫瘤，以圈套器取出腫瘤。剝離完成后以止血夾由遠至近逐步完全封閉隧道并夾閉黏膜切口。術中有出血時，以熱活檢鉗或氬離子凝固器處理。測量病灶大小后送病理檢查以確定病變性質。圖1為1例食管SMT患者的STER具體操作過程。

3.術后處理:術后禁食1 d。注意觀察有無胸悶、胸痛和皮下氣腫，予常規補液、抑酸、止血、黏膜保護等處理。

三、隨訪

出院后3個月復查上消化道內鏡，觀察病變有無殘留或復發。

結 果

一、治療結果

5個病灶均由STER一次性完整切除，病灶長徑0.8～2.0 cm，平均1.6 cm;黏膜切開至黏膜切口完整縫合時間為45～95 min，平均65 min;完整縫合創面需使用止血夾4～8枚，平均6.6枚。手術標本常規病理檢查和免疫組化染色結果顯示平滑肌瘤1例，間質瘤4例，切緣均為陰性。

二、并發癥

5例患者STER操作過程中創面均有少量出血，平均出血量約25 ml，均經電凝、氬離子凝固術成功止血，無患者接受輸血治療。病變剝離后均未出現皮下氣腫，胸部X線檢查未見縱隔氣腫和氣胸。無患者術后出現嘔血或黑便，出血、穿孔發生率均為0%。

三、住院時間、醫療費用和近期隨訪

5例患者術后平均住院時間為5.5 d(4～9 d)，平均醫療費用為7800元(6500～12 500元)。所有患者均痊愈出院，3個月后復查上消化道內鏡未見病變殘留、復發。

討 論

胃鏡檢查的普及和EUS技術的成熟大大提高了食管SMTs的檢出率，EUS雖可了解SMTs的來源層次、大小，但無法準確判斷其良惡性［2］。起源于食管固有肌層的腫瘤大部分為間葉組織來源，其中間質瘤占相當大的比例，本組5例患者中4例術后病理診斷為食管間質瘤。起源于固有肌層的消化道間葉源性腫瘤具有惡變潛能，故必須完整切除腫瘤以獲取準確的病理信息。對于食管SMTs，目前主要有傳統外科手術切除以及腹腔鏡或內鏡下微創切除這幾種治療途徑。

食管SMTs的內鏡治療技術較為多樣化。傳統內鏡電切術或套扎切除術易致出血、穿孔和腫瘤殘留;內鏡黏膜下切除術(ESMR)適用于起源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，不破壞固有肌層的完整性，操作相對安全，但起源于固有肌層的SMTs可能需要全層切除;內鏡全層切除術(EFTR)雖可完整切除起源于固有肌層的SMTs，但破壞了食管的完整性，易致穿孔。應用STER治療來源于固有肌層的上消化道SMTs系由上海中山醫院于2011年首次報道［1］，現該技術正逐步得到推廣。STER既不同于傳統胃腸腔內內鏡手術，亦不同于經自然腔道內鏡手術，而是巧妙地利用消化道黏膜與固有肌層之間的空間進行操作［3～5］，以該法治療起源于固有肌層的食管SMTs，既能完整切除腫瘤，又能保護食管的完整性，大大減少了術后并發癥的發生。本組5例患者以STER治療起源于固有肌層的食管SMT均獲成功，病灶一次性完整切除并獲得完整的病理信息，術后無明顯并發癥發生，療效與傳統外科手術相同但患者恢復快、住院時間短、醫療費用低，充分體現了微創治療的優越性。

圖1 食管SMT STER操作過程

STER是一種高風險內鏡技術，其療效和安全性與操作者的技術熟練程度和經驗密切相關。因此操作者首先必須熟練掌握內鏡操作技術，能在所有部位實施活檢以及作止血處理，然后在動物離體器官和活體中反復進行STER練習，直至能熟練操作，再逐步于經驗豐富者的指導下在人體中行STER，直至能自行開展STER。

由于術前無法明確腫瘤性質，且部分食管SMTs為惡性，故并非所有食管SMTs均適用STER。適宜行內鏡治療的消化道SMTs應符合以下條件［6，7］:①瘤體長徑 1～3 cm(＜1 cm且無癥狀者可不予處理);②輔助檢查提示腫瘤邊界清楚，質地均勻;③無消化道外侵犯和胸腹腔轉移征象。切除時應盡可能保證腫瘤包膜完整，避免瘤體破裂出血。徐美東等［1］證實STER可完整切除絕大部分＜3.5 cm、來源于固有肌層的消化道SMTs。

綜上所述，STER治療來源于固有肌層的食管SMTs安全、有效，可一次性完整切除病變，提供完整的病理信息，并避免出血、穿孔等并發癥。該技術有望成為食管SMTs的主要治療選擇，但需要操作者不斷練習以熟練掌握技術要點，并嚴格掌握適應證和禁忌證。

1 徐美東，姚禮慶，周平紅，等.經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28(11):606-610.

2 Ponsaing LG，Kiss K，Hansen MB.Classification of submucosal tumors in the gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2007，13(24):3311-3315.

3 Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42(4):265-271.

4 Yoshizumi F，Yasuda K，Kawaguchi K，et al.Submucosal tunneling using endoscopic submucosaldissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery:a porcine survival study［J］.Endoscopy，2009，41(8):707-711.

5 周平紅，姚禮慶主編.消化內鏡切除術［M］.上海:復旦大學出版社，2012:604.

6 Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):386-392.

7 張亞偉.原發性胃腸道間質瘤的治療.見:師英強，梁小波主編.胃腸道間質瘤［M］.北京:人民衛生出版社，2011:90.