手術切口局部浸潤曲馬多對腹腔鏡術后疼痛影響的研究

王 婧，金立民，王 金，馮艷華＊，麻海春，左偉文

（1.吉林大學白求恩第一醫院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林大學口腔醫院）

手術切口局部浸潤曲馬多對腹腔鏡術后疼痛影響的研究

王 婧1，金立民1，王 金1，馮艷華1＊，麻海春1，左偉文2

（1.吉林大學白求恩第一醫院 麻醉科，吉林 長春 130021；2.吉林大學口腔醫院）

＊通訊作者

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小，恢復快等特點已在臨床廣泛應用。然而，術后的24小時內仍然會存在疼痛。曲馬多是一種中樞作用的藥物，能有效地治療中度至重度的疼痛。除了其中樞作用外，曲馬多對周圍神經的局部麻醉作用已在臨床和實驗室研究中得到證明［1］。本研究擬探討手術切口局部浸潤曲馬多對腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛和惡心、嘔吐（PONV）的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料ASA分級Ⅰ－Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，年齡20－70歲，體重40－80kg，體重指數＜30kg／m2。隨機分為兩組（n＝30），每組30例。在術前靜脈給予曲馬多2.0mg／kg的患者為Ⅰ組；在手術切口部位局部浸潤2.0 mg／kg曲馬多用生理鹽水稀釋成15ml的患者為Ⅱ組。本研究經吉林大學第一醫院倫理委員會批準同意，并與患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：對所研究藥物有禁忌證的；急性膽囊炎行急診手術者；有明顯的心血管、肝、腎、血液系統疾病；先前存在神經或精神疾病；慢性疼痛綜合征；酗酒或藥物濫用史及需放置腹腔引流管的復雜手術。

患者隨機分為兩組：靜注曲馬多組（Ⅰ組）和局部浸潤曲馬多組（Ⅱ組）。

1.2 麻醉方法所有患者術前30min肌注阿托品0.5mg。入室后開放靜脈通路，常規連續監測血壓，心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2）。麻醉誘導采用咪唑安定0.05mg／kg、芬太尼3μg／kg，順式阿曲庫銨0.15mg／kg，依托咪酯3mg／kg，充分供氧去氮后氣管插管，行機械通氣，監測呼氣末二氧化碳（PETCO2），維持PETCO235－40mmHg。麻醉維持吸入2%－3%的七氟醚，持續靜脈泵注瑞芬太尼0.2μg／kg／min。手術開始前的5min，Ⅰ組患者靜脈給予曲馬多2.0mg／kg；Ⅱ組患者，在手術切口部位局部浸潤曲馬多2.0mg／kg用生理鹽水稀釋成15ml（每個手術切口浸潤5ml）。

所有的手術由相同的兩位外科醫生完成。術中CO2氣腹時腹內壓控制在12－14mmHg，手術體位采用床頭（上半身）抬高30度，右側高左側低（手術床傾斜30度）。手術結束時，患者體位恢復到仰臥，手按壓腹部排放留在腹腔內的二氧化碳。手術結束前給予格拉司瓊3mg。患者清醒拔管后入麻醉恢復室（PACU），監測生命體征。

1.3 監測方法和觀察項目記錄麻醉時間、手術時間、拔管時間。分別在術后的0分和30分；1、6、12和24小時，由同一名不知分組情況的麻醉醫生評估和記錄腹部疼痛、術后惡心、嘔吐和額外給予鎮痛藥的用量的情況。并在術后30分鐘和1小時，對疼痛的部位（切口或彌漫性腹部）和肩部疼痛的情況進行評估。

疼痛評分采用視覺模擬VAS評分，0分表示無痛，10分表示不能忍受的劇痛。當患者的VAS評分＞4分時靜脈給予氟比洛芬酯50mg，而患者伴有惡心持續超過5分鐘或嘔吐時給予胃復安10mg。

1.4 統計學分析所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，比較用t檢驗。計數資料比較用Fisher精確概率檢驗和卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較差異無統計學意義見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30）（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30）（±s）

Ⅰ組vsⅡ組P＞0.05

組別 年齡（歲） 體重（kg） 體重指數（kg／m2） 手術時間（分） 麻醉時間（分） 拔管時間（分）Ⅰ組 48.6±12.5 61.7±9.5 25.3±2.5 31.5±7.4 40.7±7.2 14.4±1.7Ⅱ組 53.5±12.1 61.6±9.5 25.4±2.7 30.6±7.6 39.6±8.0 11.1±1.2

2.2 術后的鎮痛需求情況Ⅰ組有61.4%的患者給予了氟比洛芬酯，而Ⅱ組38.6%的病人給予氟比洛芬酯（P＜0.05）。見表2。

2.3 VAS評分術后30分鐘腹部疼痛程度Ⅱ組較Ⅰ組輕。見表3

表2 兩組術后的鎮痛需求

表3 兩組VAS評分比較

2.4 術后30分和1小時的疼痛部位情況見表4。

2.5 兩組之間PONV發生的差異具有統計學意義

Ⅰ組有9例（30%）患者和Ⅱ組有3例患者（10%）抱怨在術后1小時發生PONV。Ⅰ組4例病人（13.3%）給予了胃復安，在術后的12和24小時，兩組之間PONV的發生差異無統計學意義。評估24小時內的肩部疼痛，Ⅰ組有7例患者（23.3%）和Ⅱ組有6例患者（20.0%）訴說有肩部疼痛，差異無統計學意義。

表4 術后30分和1小時的疼痛部位

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是最常見的腹部手術之一，雖然微創的方法可以縮短住院時間，但是改進圍手術期其他方面的管理可能會進一步加快恢復過程。快速，短效的阿片類藥物、麻醉藥，神經肌肉阻斷劑的使用為實施快通道手術提供了便利，但副作用如疼痛和術后惡心、嘔吐可能會延遲早期出院。

腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術相比手術創面小術后疼痛強度低、持續時間較短、功能障礙較少、病人可較早出院，并恢復其日常活動。然而，疼痛仍然是術后早期普遍存在的一個問題，疼痛在術后的最初的幾個小時內達到高峰，在未來的兩至三天下降［2］。多模式鎮痛包括使用不同的靜脈藥物，超前鎮痛，腹腔或手術切口部位應用局麻藥來減輕疼痛［3］。胃腸外非甾體抗炎藥（NSAIDS）或環氧合酶-2（COX-2）抑制劑可以治療腹腔鏡膽囊切除術后疼痛［4］。然而，使用胃腸外 NSAIDs／COX-2抑制劑減少阿片類藥物的范圍為20% －30%，這意味著70%的患者仍然需要阿片類藥物［5］。阿片類藥物和疼痛誘發的惡心和術后惡心、嘔吐反過來會使疼痛水平上移。改進的術后疼痛治療是使用減少阿片類藥物的方案，可使腹腔鏡膽囊切除術后的患者有較高的早期出院率。

Bisgaard等人［6］發現，切口疼痛是腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的主要原因。在本研究中也發現，兩組的切口疼痛大于內臟或肩部疼痛。Bisgaard［7］對腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛治療的建議是：治療術后疼痛有效的方法應該是多模式鎮痛，因為腹腔鏡膽囊切除術疼痛的復雜性。局部組織浸潤早已確定為一個可靠的緩解疼痛的方法，這種方法的主要優點是簡單，安全，成本低。已有關于組織浸潤局部麻醉藥與全身麻醉相結合應用于腹腔鏡膽囊切除術的研究報道［7，8］。

曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，它對μ受體有弱的親和力，約為嗎啡的1／6 000，可待因的1／10，同時可調節單胺能疼痛抑制通路，影響中樞神經遞質，抑制去甲腎上腺素重吸收和增強5羥色胺釋放發揮鎮痛作用［9］。靜脈注射曲馬多的鎮痛效果與嗎啡相似。然而，靜脈注射曲馬多有較高的惡心和嘔吐的發生率。臨床研究表明，曲馬多有外周局部麻醉藥的特性［10］。Altunkaya等人［2］也發現，曲馬多有與利多卡因類似的局部麻醉作用。本研究顯示術前手術切口局部浸潤曲馬多可明顯減輕切口疼痛和減少術后早期總的鎮痛藥的用量，并且可顯著降低PONV的發生率。總之，手術切口部位局部浸潤曲馬多能為腹腔鏡膽囊切除術的患者提供有效的鎮痛。局部浸潤曲馬多與靜脈注射相比可顯著降低PONV的發生率。

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1007－4287（2012）02－0348－03

國家自然科學基金資助課題（200505226）

2011－02－06）