持續質量改進在護理安全管理中的應用

王小芳

護理安全是指患者在接受護理的過程中，不發生患者心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。護理安全直接關系到患者的健康與生命，護理質量的不斷提高是護理安全的保證。我院護理部自2005年開始將持續質量改進方法運用于護理安全管理中，取得了一定效果。

我院采用持續質量改進的基本方法為： 收集資料、分析原因、建立目標、尋找解決問題的方法、測量實施結果。

檢查各護理單元在護理安全中存在的安全隱患并進行原因分析

人員因素 護理隊伍年輕化。我院目前護理人員310余名，分17個護理單元，其中高級職稱9名，中級職稱72名，其余均為初級職稱，特別是近幾年醫院規模的擴大，招聘新護士大幅增加。現醫院共有編外護士110余名，編外護士占到夜班護士總數的65%－70%，臨床護士年輕化趨勢明顯。年輕護士比例增多，工作經驗明顯不足，安全意識不強，對預見可能發生的護患糾紛能力不夠，同時對已發生的護患糾紛，不會運用恰當的方法化解，這些都影響護理安全。

技術因素 由于低年資護士多，技術力量相對薄弱，經驗不足和各方面的協調能力不夠等原因，對護理安全構成威脅。特別是當前，患者對護理服務期望值提高，同時新技術與新設備的廣泛投入使用，對護理人員產生了一定的壓力，增加了護理風險，對安全護理產生了威脅。

法律意識淡薄 護理人員對法律法規的認識度不夠，缺乏自我保護意識，缺乏預見可能發生醫療差錯的能力，說話不夠嚴謹，操作不夠規范，而患者的自我保護意識加強，對醫務人員工作信任度下降，特別是一些社會輿論導向的誤導，這些對護理人員都是嚴峻的考驗。

管理因素 管理制度不全，業務培訓不到位，職業道德教育薄弱，設備物資管理不善，管理監督不力等，不僅是發生醫療糾紛和事故的主要原因，也是對患者安全的最大威脅[2]。

建立目標、制定改進方案

增強安全意識，重視法制教育 醫療護理安全直接關系醫院和醫務人員的自身安全，也直接關系到病人的生命安全。所以醫院、科室實行二級法律知識培訓制，增強護理人員的法律意識，使護理人員做到知法、懂法、守法。護理人員不但知曉患者的權利與義務，同時也要懂得運用法律維護自身權益，并利用晨會等機會對新護士進行職業道德、安全及法律教育，增強護士的自律行為和依法護理的意識[3]。

注重教育，提高素質 鼓勵護理人員強化業余時間的專業知識學習，營造一個良好的學習氛圍，如進行高學歷的深造。我院護理人員310余名，4年內通過自考、函授取得大學本科學歷的有22人，取得大專學歷的65人，在讀本科47人，在讀大專40人。科室每年訂閱《中華護理雜志》、《護理與康復》等雜志供大家閱讀，吸收新理論、新觀念，充實內涵。

加強溝通，消除糾紛隱患 護士在執行醫囑時，多與醫生溝通，發現疑點、難點應及時與醫生聯系，以保證醫囑的正確實施。同時護患之間加強交流，縮小彼此間的距離，增加信任感。在進行治療護理時，對患者的提問耐心解答，同時責任護士應與患者適時地做入院宣教、用藥指導、檢查指導、飲食指導、健康指導、出院指導等。

樹立以人為本的服務理念，提倡人性化的護理 醫院的服務對象是患者，護理的服務宗旨是以人為本，以患者為中心。規范護理行為，提高護理質量，是預防和減少護理糾紛的前提。所以不斷強化服務意識，樹立以人為本的理念，尊重患者的合法權益，才能全心全意為患者服務。

實施、監控改進方案

強化規章制度的管理，加強監控力度 護理部成立護理質控網絡，由護理部、院質控小組（由各科護士長組成）、病區質控小組組成。病區質控小組每周活動一次，針對本科室存在的問題、不安全因素進行分析討論，制定改進措施，予以糾正。院質控小組每月活動一次，對各臨床科室臨床護理、病房管理、護理制度管理、危重病人護理、搶救車藥品及搶救儀器、消毒隔離、護理書寫、健康教育、護士儀表等方面進行質控檢查。檢查結果匯總后把問題反饋到各臨床科室。科室針對本科存在的問題，進行整改。

加強“零缺陷”控制，營造安全文化 護理管理的主要手段是進行缺陷控制，通過缺陷控制把護理過程各環節可能發生的問題控制在最低限度，從而減少差錯的發生，確保護理安全。護理人員應明確服務對象，樹立安全信念，營造安全氛圍，樹立“質量就是生命，安全第一”的觀念，保證護理安全。護理安全文化是引入護理管理的新概念。有研究認為，如果一個組織缺失護理安全文化，那么大部分病人的安全將得不到保障[4]。先進的安全文化是安全管理的靈魂，是安全管理成功與否的一個決定性因素，護士長是護理安全管理的核心人物，擔負著傳承和發展安全文化的重任，面臨安全管理的諸多問題，護士長應該帶頭轉變觀念[5]。

在全院范圍內開展護理安全大討論各科每月安排一個晚上組織本科全體醫務人員，就本科目前醫療護理工作存在的安全隱患進行討論，提出整改措施。護理部每季召開護理安全會議，對上報的護理過失和“近似錯誤”以案例形式，采用PPT方式逐例分析，提出改進措施，起到資源共享，相互警示借鑒作用。所謂“近似錯誤”是指錯誤幾乎要發生但沒有發生的、潛在的錯誤，通過采取糾正措施可以預防錯誤的發生。

建立醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度 鼓勵護士主動報告醫療安全（不良）事件，護理安全討論時以分析、警示為主，處罰從輕為原則。護理行業是高風險行業，隨時都有發生危險的可能。“近似命中”或稱“泛險失”理論認為，在每一個重大事故之前，總會有300個(次)左右的偶然因素使這個重大事故沒有發生。如果建立“針對系統+非懲罰性環境”的安全文化，每一名護士都能主動、積極地發現并呈報問題，就如同張開了一張安全大網，可以將差錯事故扼制在萌芽狀態。否則，病人的安全將陷入各種隱患之中[5]。

建立安全文化 在全院范圍內形成安全文化氛圍，從新護士的崗前培訓，到低年資護士的基本功訓練，都應融入安全文化教育。管理人員應該注重系統設計，創造一個不容易犯錯誤的環境。有報告稱，75%的醫療缺陷和81.5%的護理缺陷來自于系統的問題[6]。嚴重的醫療錯誤往往是一連串的失誤造成的，當把醫療作為一個系統來看時，單個人的錯誤就成為系統中的錯誤，以至于導致病人受損害。所以，護理管理的目標應該是致力于系統的改善，通過持續質量改進來營造安全氛圍。

編寫《護理安全警示錄》 匯總近3年各病區不安全因素典型案例進行分析、整改，同時收錄部分本院護理人員在各自的護士職業生涯中安全警示的工作實例和感悟編寫成冊，所有護士人手一冊，組織學習，同時也作為每年新護士崗前護理安全培訓的內容之一。

提高護士的溝通能力 語言溝通是最基本、最普通的溝通方式。語言能治病也能致病，所以在與患者交談時語言技巧顯得尤為重要。同時要讓護士運用非語言溝通技巧，如用微笑面對患者，縮短護患距離，消除與患者之間的陌生感，增加患者對護士的信任。醫院護理部通過舉辦“護患溝通情景表演”等形式，培養護士的溝通能力。

實施結果

我院護理部通過持續質量改進，“零缺陷”控制等方法，使護理服務大為改善，護理質量明顯提高，近年來無明顯醫療糾紛和護理事故發生，護理人員建立了良好的團結協作精神，良好的安全文化氛圍，對創建護理安全達成共識，使醫院的護理工作步入制度化、規范化的良性發展軌道。

1 史自強，馬永祥，胡浩波，等.醫院管理學[M].上海：上海遠東出版社，1995:238

2 左月然.對加強護理安全管理的認識和思考[J].中華護理雜志，2004,39(3):191-192

3 張碧霞，蘇菊芬.加強護理安全管理強化護士法律意識[J].中華醫藥薈萃，2002,1(5):63-64

4 王秀芳，黃炯.護理安全文化在預防護理差錯中的探索與應用[J].護理與康復.2007,6(6):411-412

5 苗京亞.護理安全管理中護士長角色體驗的質性研究[J].中華現代護理雜志.2009,15(16):1544

6 徐偉萍.根本原因分析在安全護理管理中的應用[J].護士進修雜志，2008,23(5):415-416