電子病歷的實施問題及對策

周夏青 鄭利平 許文玲

隨著“醫改”逐步深入，醫療系統信息化建設被提上日程。患者對醫療質量的要求有增無減，醫院需要提供更全面、更人性化的服務，這使得醫院信息化建設以及電子病歷全面推行勢在必行。

衛生部2010年發布的《電子病歷基本規范》提出[1]：電子病歷是醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

我院作為一家三級甲等醫院，自2005年開始涉足電子病歷。但起初的電子病歷只是把傳統紙質病歷輸入電腦，形成打印版文檔，最多只能稱為電子化病歷。功能上遠未完善，只起到了適當減輕臨床工作量的作用，離真正意義的電子病歷相差甚遠。

2010年我院引進了電子病歷系統，該系統實現了醫生日常書寫病歷的需求，它將病人在院期間的所有醫療信息通過計算機管理，給醫生臨床工作提供了許多有益幫助。通過電子病歷系統，將傳統病案中的大部分內容電子化。縱觀整個電子病歷系統的開發、推廣和使用過程，雖然從中受益匪淺，但同時也遇到了許多棘手問題，現將問題分析并總結如下。

開發人員醫學背景不足 在醫療系統中缺乏專業的軟件開發人員，目前我院尚無一支專門的開發團隊，只能借助外部力量，委托他方機構開發。由于外請專家的專業技術局限于軟件開發，其醫學知識遠遠不足，對醫院流程比較陌生，他們所提供的某些功能往往跟我們所需的南轅北轍。以致在最初的開發過程中產生的最大問題便是溝通障礙。甚至簡單的功能都是在反復溝通，反復改進后才得以實現。這方面的不足使得我們浪費了大量的人力。

針對這方面的問題，醫院只有不斷提高自身研發能力，以實現自我開發，不再依賴于外部力量。

病歷的合法性 電子簽名，是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據?？煽康碾娮雍灻c手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力[2]。

《電子病歷基本規范》規定[1]： 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名?！兑幏丁访鞔_承認電子病歷的同時也要求電子病歷必須附有責任人的電子簽名。

現在，《電子簽名法》在法律層面上確立了電子簽名的效力，規范了電子簽名的行為，解決了電子病歷的合法性問題[3]。但是，電子簽名法的規定還是很原則的，電子病歷目前尚無第三方的認證，作為醫療糾紛中的患方又如何能對我們提供的證據深信不疑呢？醫療機構的電子病歷如何做到符合該法的具體要求，仍有待于業內人士深入的探索。畢竟，病歷資料無論在醫院的管理中，還是在醫療訴訟中，都有著舉足輕重的作用。

電子病歷質量問題 電子病歷賦予我們高效率工作的同時也給我們帶來了諸多質量相關問題。

錯別字。醫務人員日常工作繁忙緊張，在錄入病歷內容時難免有時疏忽，加上當下流行的如搜狗拼音輸入法、QQ拼音輸入法、谷歌拼音輸入法等都具有非常智能的功能。導致應該輸入“房顫”的，結果輸入了“房產”等錯誤時有發生。

冗余病程記錄。因為電腦操作中復制、粘貼極為方便，致使工作人員可能順手反復粘貼同樣的內容，出現病程記錄雷同，嚴重影響了病歷的質量[4]。

張冠李戴。模板的套用導致病歷內容張冠李戴[5]。如同樣都是“膽囊結石”的A女性患者和B男性患者，B患者病歷套用了A患者的模板而出現男性病人月經史。

針對此類問題，我們實施嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，但復制的內容不得超過兩行。不同患者的信息不得復制。同時取消模板套用功能，避免了錯誤的發生，但也限制住電子病歷方便的優勢。對于一些的確可以套用模板來方便工作的情況也被拒之門外。

多系統集成問題 目前電子病歷系統主要以住院醫生工作站、護士工作站為主，而檢驗系統、PACS系統、住院收費系統、病案首頁系統等都各自獨立，且由不同公司提供。那么接口問題便成了電子病歷推行的一大障礙。以病案首頁系統為例，我院使用的是浙江省統一的聯眾病案首頁系統，日常統計報表都在此基礎上生成，而首頁所需信息均來自住院醫生工作站，從住院站到聯眾系統數據導入就有了困難，雙方的接口很難統一。

未來我們將可能投入更多的資金來完成一個統一的接口，使得整個HIS系統融為一體，完成整個信息共享。

電子病歷雖然目前還處于發展中的不成熟階段，同時還存在著技術、法律、觀念等問題，但正如美國總統布什說的“使用電子病歷，我們可以避免醫療失誤，降低醫療成本，提高醫療質量。”[6]電子病歷未來的發展將是一條任重而道遠的旅途。

1 衛生部《電子病歷基本規范（試行）》,2010.2.22

2 中華人民共和國電子簽名法,2004.8.28

3 李英，劉克新，郝珍.當前電子病歷應用問題[J].解放軍醫院管理雜志， 2004,(2)

4 滿育紅.電子病歷的現狀及應用[J].吉林醫學，2007,(1)

5 張文瑞.電子病歷促進醫院信息化建設[J].醫療設備信息，2006,(12)

6 薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫院管理，2005,(2)