ICU昏迷患者鼻胃管置管困難分析及對(duì)策

劉桂芳 樸英蘭

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 154002)

病人留置胃管是一種常見(jiàn)的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，在ICU臨床工作中，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸加壓等治療需要，給病人插胃管尤為常見(jiàn)。可臨床上常出現(xiàn)某些昏迷、氣管插管或危重病例胃管插入困難的情況。現(xiàn)將兩種鼻胃等置管介紹如下。

1 喉鏡下直視插胃管

操作方法選擇型號(hào)合適的胃管，測(cè)量好長(zhǎng)度(一般45～55cm)，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端，用吸引器吸凈口鼻分泌物，然后左手持喉鏡沿右側(cè)口角伸入口中，看清食管入口后，也可利用卵圓鉗輔助下，將胃管送入食管入口，插入所需長(zhǎng)度，插入過(guò)程中如碰到阻力較大可利用導(dǎo)絲輔助插入，檢查胃管在胃內(nèi)后，將喉鏡退出，固定胃管。

2 纖維胃鏡引導(dǎo)下插胃管

選擇型號(hào)合適的胃管，用濕棉簽清潔鼻腔，測(cè)定長(zhǎng)度(一般45～55cm)，用石蠟油潤(rùn)滑胃管，鼻胃管放置前先將其潤(rùn)滑后從鼻孔插入，約進(jìn)入15cm，進(jìn)胃鏡，在咽喉部可見(jiàn)鼻胃管，用異物鉗夾住鼻胃管頭端，應(yīng)后退異物鉗使其靠近胃鏡頭端便于胃鏡推送，輕柔推送胃鏡帶鼻腸管過(guò)食管上口至食管，推送胃鏡至胃腔，此時(shí)助手固定鼻腸管，松開(kāi)異物鉗，后退異物鉗和胃鏡固定胃管。

3 病人留置胃管

是一種常見(jiàn)的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，在ICU臨床工作中，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸加壓等治療需要，給病人插胃管尤為常見(jiàn)?？膳R床上常出現(xiàn)某些昏迷、氣管插管或危重病例胃管插入困難的情況。在置管過(guò)程中要注意以下事項(xiàng)(1)在插胃管過(guò)程中，若遇到喉頭痙攣插入困難時(shí)，向喉部噴少許丁卡因解除喉頭痙攣，若遇到食管下段痙攣，也可用50mg利多卡因加生理鹽水至10ml經(jīng)胃管緩慢推入，以解除痙攣，使胃管能順利插入;(2)對(duì)于昏迷躁動(dòng)病人在操作前，應(yīng)予以充分鎮(zhèn)靜，可靜脈推注異丙酚20～60mg或咪唑安定5～10mg;(3)氣管切開(kāi)病人，在置入過(guò)程中，氣切部位遇阻力可在充分吸引和妥善固定的前提下套管氣囊予以放氣，并調(diào)整套管位置，使胃管能順利通過(guò);(4)纖維胃鏡引導(dǎo)下插胃管需在ICU床邊進(jìn)行，以利于搶救。

4 討論

4.1 危重昏迷病人插胃管時(shí)，因病人無(wú)吞咽功能配合，或昏迷病人多日未進(jìn)食，食管處于閉合狀態(tài)，或行氣管切開(kāi)術(shù)和氣管插管后壓迫食管等原因，當(dāng)胃管插入至咽喉部時(shí)，極易向上或向下折彎而形成盤曲，導(dǎo)致插管失敗。喉鏡直視下插胃管方法簡(jiǎn)單實(shí)用，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種安全、有效、簡(jiǎn)便易行的方法，尤其是對(duì)氣管切開(kāi)或氣管插管的病人，在本組困難置管病人中73%的病人均可通過(guò)喉鏡直視下插胃管方法置管成功，此法值得臨床推廣。對(duì)于喉鏡直視下插胃管失敗的病人，作者應(yīng)用胃鏡下協(xié)助放入，成功率達(dá)100%，目前并發(fā)癥報(bào)道少，是一種安全、有效的方法，但是由于胃鏡下協(xié)助置管操作復(fù)雜，且費(fèi)用較貴。胃鏡下協(xié)助置管可將營(yíng)養(yǎng)管置入于十二指腸降部或空腸，因此胃鏡下協(xié)助置管常應(yīng)用于空腸營(yíng)養(yǎng)管或困難置管病人。

4.2 ICU昏迷病人鼻胃管置管困難原因如下(1)反復(fù)插管導(dǎo)致聲帶損傷和聲門水腫，甚至食管粘膜水腫;(2)有報(bào)道雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，無(wú)吞咽反射是置管困難的原因之一;但本組無(wú)此類病人;(3)頸部氣管損傷引起炎性腫脹，本組有8例病人在氣管插管時(shí)，無(wú)置管困難，行氣管切開(kāi)后1～2周，出現(xiàn)胃管置管困難，其中3例需胃鏡引導(dǎo)下的置管均為此病例，后在胃鏡下插管中發(fā)現(xiàn)，為氣管切開(kāi)套管壓迫食道或損傷所引起炎性腫塊，造成常規(guī)下胃管插管時(shí)誤入氣管，同時(shí)普通胃管硬度韌性差，操作中易彎曲，從而影響胃管插入;(4)氣管導(dǎo)管套囊充氣后對(duì)食管的壓迫，本組病人均為行機(jī)械通氣，在喉鏡引導(dǎo)下未放氣囊不能插入的3例病人，在插管過(guò)程中作者行放氣囊法，順利插入胃管