急性重癥病毒性心肌炎20例臨床分析

張衛君

(江蘇省南通市第三人民醫院心內科 216006)

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viral my—ocarditis，ASVMC)是指各種病毒感染后引起的嚴重、廣泛的急性心肌損害，突出表現為致命性心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克，甚至猝死。急性期死亡率達11.2%，急性期存活者有發生遠期死亡的風險，少數患者呈慢性遷延，甚至演變為擴張型心肌病，成為難治性心衰。部分患者除心臟移植外無明顯治療手段。該疾病起病急、進展快，如不及時診斷、治療，預后兇險。本研究回顧分析20例ASVMC的臨床資料，以提高對該病的認識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例均為我院確診的ASVMC患者，診斷標準符合中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎、心肌病對策專題組關于成人急性病毒性心肌炎、ASVMC標準［1］，并排除風濕性心肌炎，冠心病，原發性心肌病，B受體亢進癥，結締組織病，代謝性疾病，中毒性、藥物性等疾病引起的心肌損害。其中男性8例，女性12例，年齡17～50歲。有上呼吸道感染病史12例，占60%，腸道感染病史4例，占20%。感染至發病時間3 －10 d，平均6.2 d。

1.2 臨床表現 心力衰竭型8例(占40%)，以氣喘、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭為首發癥狀;心律失常型9例(占45%)，呈暈厥、黑朦、意識喪失、抽搐等表現，心電圖呈高度房室傳導阻滯或室性心動過速;酷似急性心肌梗死1例(占5%):心源性休克型2例(占10%)，呈少尿/無尿、血壓低、皮膚濕冷等表現。所有患者均有發熱，體溫37.6℃ ～39.8℃，均呈馳張熱。1例合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例合并急性心包炎，8例伴有胸腔積液，1例合并多臟器功能衰竭。體征有心律不齊、第一心音低鈍、舒張期奔馬律、心界擴大、肺部濕噦音、肝臟腫大、下肢水腫等。

1.3 輔助檢查白細胞總數及中性粒細胞比例均明顯增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK—MB、AST、LDH)均持續增高1周，無酶峰變化，20例患者行肌鈣蛋白I(TnI)測定均明顯高于正常，持續時間均在2周以上;8例血清中和抗體和免疫球蛋白M(IgM)測定，有2例病毒中和抗體滴度增高，1例IgM增高;心電圖呈高度房室傳導阻滯9例，室性心動過速3例，1例呈現酷似心肌梗死樣的心電圖改變后經冠脈造影排除心肌梗死;有8例表現為急性肺水腫的X線征象，1例表現為ARDS的胸片特征;超聲心動圖檢查左室內徑增大18例，室壁運動幅度減低15例，少量心包積液2例。

2 結果

所有患者均臥床休息3～4周，給予改善心肌代謝(輔酶Q10、輔酶A、肌苷)、大劑量維生素C、中成藥(黃芪、牛黃酸、生脈)等治療，部分給予抗病毒(丙種球蛋白、病毒唑等)治療。20例患者均給予激素(甲基強的松龍)沖擊治療3～6 d，1例合并ARDS患者應用呼吸機輔助呼吸。9例高度房室傳導阻滯均安裝臨時起搏器，6例治療后傳導阻滯恢復，1例安裝永久起搏器，2例室速患者應用利多卡因、胺碘酮治療均恢復竇律。死亡1例，死于多臟器功衰竭1例。4例5年后發展為擴張型心肌病。

3 討論

急性重癥病毒性心肌炎在臨床上并不少見，約占急性心肌炎總數的4.6% ，愈后較差，急性期病死率10% ～20%［2］。目前認為約有24種病毒可能與病毒性心肌炎有關，其中以柯薩奇病毒B組1～5型最為常見。ASVMC為大量病毒短期內直接作用于心肌，導致嚴重功能障礙，死亡率高，病情進展迅速，持續發展可導致慢性心肌炎或擴張型心肌病。本組患者80%有明確的病毒感染史，說明病毒感染是該病主要病因之一，而且大多數患者在感染1周內發病，部分在感染后1—2 d內，甚至感染的同時發病，這與一般病毒性心肌炎通常在感染1－2周后出現心臟表現不同［3］。ASVMC臨床表現多樣，可發生體位性低血壓、阿斯樣發作、酷似心梗表現、心律失常、心力衰竭、腎功能不全，甚至發生心源性猝死。本次研究14例患者基本涵蓋了上述臨床表現，其中心律失常以Ⅲ度房室傳導阻滯為多見。ASVMC診斷的金標準為心內膜活檢，免疫組化和分子生物學方法目前也應用于臨床，［4］但該類技術在臨床上不易開展，我國目前主要根據病毒感染史、臨床表現、心肌損傷標志物升高、超聲發現心臟增大和普遍活動性減低、心電圖異常等，并排除其他繼發性心臟病而明確診斷。早診斷并及時救治，可提高ASVMC的搶救成功率。本組資料表明，ASVMC中心律失常型最多見，其中嚴重房室傳導阻滯更多，說明房室傳導系統是病毒性心肌炎常侵犯的部位。臨時起搏加激素治療可能更有利于房室傳導阻滯的消退及病情的穩定，減少變成慢性Ⅲ度房室傳導阻滯的機會。本組患者均盡早安裝臨時起搏器及應用大劑量激素，6例房室傳導阻滯逐漸恢復，1例最終安裝永久起博器。其他臨床類型較為少見。目前，對于ASVMC的治療尚無統一方法。治療上以維持生命體征，保護各臟器功能及對癥治療，支持治療以渡過危及生命的急性期，并兼顧防治遠、近期并發癥為主要治療原則。目前大多采用臥床休息、改善心肌代謝、清除氧自由基、抗病毒治療［5］，并予免疫球蛋白、甲基強的松龍、免疫抑制劑等阻斷心肌炎癥:積極預防、控制并發癥如急性肺水腫、心源性休克、嚴重心律失常等，運用血管活性藥物、臨時或永久起搏器及主動脈內球囊反搏等維持血流動力學穩定，輔助患者度過急性期。及時使用大劑量皮質激素可抑制免疫反應，減輕免疫損傷和穩定心肌溶酶體膜，減輕心肌炎性水腫和壞死，可以幫助患者度過危險期。近年來，國內有大劑量糖皮質激素搶救ASVMC成功的報道［6，7］。其他治療包括抗病毒和免疫抑制劑治療。國外研究證實，干擾素治療ASVMC是安全有效的［8］。呼吸衰竭和 ARDS應及早應用呼吸機，根據患者呼吸情況選用通氣模式，給予呼吸末正壓通氣常有利于改善供氧，提高肺內換氣功能。本組中1例合并ARDS均應用呼吸機輔助呼吸。ASVMC心源性休克確診后，有條件應盡早應用IABP。酷似心肌梗死的ASVMC，起病急驟，臨床較為少見，其心電圖、心肌酶改變酷似急性心肌梗死，極易誤診而進行溶栓治療導致不良后果。因此，若不及時明確診斷，采取相應的治療方案，將嚴重威脅患者的生命。根據心電圖呈一過性和可逆性改變，無定位趨向，無對應導聯鏡面改變，無心肌梗死的典型演變，病毒學檢查結果陽性等可與心肌梗死相鑒別。若經上述全面分析仍不能明確診斷，應立即行冠狀動脈造影，其結果正常則臨床確診為酷似心肌梗死的ASVMC［9］。本組1例經冠狀動脈造影排除了心肌梗死。對于有心跳驟停史、快速室性心律失常或室顫、室撲導致反復發作暈厥患者，可安裝埋藏式自動心臟除顫器(ICD)。ASVMC易發展成擴張型心肌病，本組患者有4例發展為擴心病，出院后應嚴格隨訪。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和采納世界衛生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志，1999，27:405—407.

［2］楊英珍.病毒性心臟病［M］.上海科學技術出版社，2001:62—64.

［3］楊英珍，王齊冰.對病毒性心肌炎診治的一些見解.中華心血管病雜志，2002，3:129—130.

［4］吳克明，陳義林.急性重癥病毒性心肌炎臨床分析.中國心血管病研究，2007，5:182—184.

［5］Dennert R Vehhuis S.W estermann D.et a1.Parvovirus—B 1 9一associated fulminant myocarditis successfully treated withimmunosuppressive and antiviral therapy］.Antivir Ther，2010，15 ～ ):681 －685.

［6］趙地，盂曉萍，楊金慧，等.大劑量皮質激素在搶救暴發性心肌炎中的作用.中華急診醫學雜志，2002，2:171.

［7］吳鐵吉.大劑量腎上腺皮質激素治療tbJL暴發性心肌炎./bJD 急救醫學，2003，10:130—131.

［8］Padalko E，Nuyens D，De Palma A，et a1.The interferon inducer arapligen［Poly(I)一Poly(C12U)］markedly protects mice against coxsackie B3 virus－induced myocarditis.Antimicrob Agents Chemother，2004，48:267—274.

［9］楊鵬偉，急性重癥病毒性心肌炎臨床分析，中國心血管病研究，2009，12:893—895.