中荷全科醫師服務現狀的比較及啟示

劉瑋 沈芝琴

中荷全科醫師服務現狀的比較及啟示

劉瑋 沈芝琴

通過實地交流與考察，分析我國目前社區衛生服務中心的全科醫療在體制、人才、培訓、經費投入等方面現狀。同時，借鑒西方全科醫療服務的先進理念，找到我國與西方國家之間在基礎醫療方面的差距，提出我國社區衛生服務中心全科醫療的改進方案。同時說明我國社區衛生服務中心全科醫療服務的工作任重道遠。

社區衛生服務;全科醫學;全科醫師;基本醫療服務

全科醫療是近幾十年在世界范圍內逐漸發展起來的初級醫療模式，在歐美地區全科醫療制度已經取得了滿意的效果，在民眾初級衛生醫療的保障和醫療資源的合理分配上具有不可替代的作用。我國的全科醫療制度起步較晚，近十年才開始逐漸發展，伴隨近年來醫療衛生水平及群眾衛生保健需要的不斷提高，現有的醫療發展不平衡問題較為突出，只有大力發展全科醫療的基本醫療體制，促進初級醫療機構與專科醫療結構的醫療資源的合理分配才能夠滿足日益增長衛生醫療需求，改善目前醫療衛生服務條件不均衡的狀態。我國的全科醫療制度起步較晚，全科醫師的水平、資質及培訓措施尚不完善，近期本人應邀去荷蘭對全科醫師及初級衛生制度的發展情況進行交流訪問，現就兩國全科醫師服務的現狀進行分析，為我國初級衛生制度的完善及發展提供參考。

1 全科醫師的角色及職責

全科醫師是初級衛生醫療體制的初級醫療活動的主動，在荷蘭等歐美國家，全科醫師在群眾衛生保健及初級的醫療活動中扮演者最為重要的作用。患者的初步診療活動全部由全科醫師完成，全科醫師依據患者的病情確定患者的診療去向，如留在社區醫療中心進行治療及康復或轉到綜合的醫療中心進行進一步的診斷及治療，全科醫生位于荷蘭醫療衛生服務系統的中心位置，在維護患者利益和征得患者同意的基礎上，全科醫生有與其他衛生工作者合作的職責，以更好的體現其功能完善。合作的形式主要有:全科醫生之間的合作，全科醫生與專科醫生的合作，全科醫生與社區護士和社會工作者的合作。全科醫師在荷蘭不僅承擔著對患者的初步診斷治療，而且包括對患者的健康檔案進行管理等工作，甚至參與對患者醫療費用的評估及管理，為政府及醫療保險機構提供財政及經濟預算的數據，而且每一位公民在每年度具有固定的全科醫師為其提供醫療保障服務，公民在進行醫療活動的過程中，也必須嚴格依照全科醫師的意見和建議接受醫療保健活動，從而能夠極大的減輕綜合醫院的壓力，而且有利于醫療資源的合理分配及保證醫療資源的公平性，在我國全科醫師的發展相對較為滯后，在社區等醫療保障機構，全科醫師扮演的角色仍然是為患者提供一般的、較為基礎的診療，而在患者醫療行為的全過程中，其發揮的作用難以評估，我國的國情及衛生醫療體制決定患者在進行疾病診療時具有較大的盲目性，全科醫師對患者的醫療行為的限制缺乏法律的依據，大部分患者在就診時多直接去綜合性的醫療機構甚至學術性醫療機構，導致大型醫療機構的壓力過大，甚至一些較為穩定的慢性病及流感等基本疾病也由綜合性的醫療機構進行初次的診治，全科醫師難以發揮應有的作用，導致醫療資源的嚴重浪費。

2 全科醫師培訓的現狀

在荷蘭全科醫師的服務的覆蓋范圍較廣，100%的公民的初步診療行為均由全科醫師完成，全科醫師的分布也較為均衡，在平均2000名居民的社區既配備一名全科醫師，全科醫師同綜合性醫療機構、衛生監督管理機構及醫療保險服務機構之間構成完整的服務網絡，醫療信息的完整性及及時性較為突出，而在我國較為發達的地區，全科醫師的配備仍不均衡，隨機性較強。在上海地區經濟較為發達的區域，每萬人的全科醫師比例為1～2名，遠遠低于歐美到國家的平均比例水平［1］，全科醫療的發展滯后于我國全科醫學的培訓及醫療體制的特點有關，在荷蘭等國家，全科醫師培訓已經成為國家初級衛生體制的重要內容，全科醫師從篩選、培養及執業過程均具完整的培養流程及相關的法律法規，一名全科醫師的成長需要至少8～9年的時間，而且在其成長過程中自始至終接受全科醫師服務理念及相關法律法規的培養，全科醫療服務中的重要作用使其容易獲得高度的職業滿足感，而且社會的認同度較高，全科醫師的服務為主的醫療保健服務模式已經成為荷蘭為公民提供基本的醫療保障方式。在我國全科醫師的培養方式仍較為模糊，全科醫師多是來自醫學院校的畢業生，在進入工作崗位后進行全科醫師的短期培訓，醫學院校目前尚缺乏針對培養全科醫師的教育模式，而且衛生行政管理部門對全科醫師培訓的投入也嚴重不足，全科醫師的培訓主要由地方的衛生行政機構完成，目前尚缺乏系統性及規范性［2，3］，導致全科醫師的培訓工作疏于形式，難以發揮應有的作用。

3 全科醫師培訓的對策

3.1 改善社會醫療資源的分配，發揮全科醫師的初級醫療服務作用 在我國全科醫師發展滯后的主要原因還是在醫療資源分配上全科醫師發揮的作用較小，在目前的醫療市場中，社區衛生服務中心同綜合醫療機構之間尚缺乏有效的轉診機制，初步的診療工作多是在綜合性的醫療機構完成，對患者直接進入綜合醫院診治尚缺乏有效的控制機制，導致社區衛生服務中心的全科醫師難以發揮職業作用，導致全科醫師在整個社會公民的醫療衛生保健服務中處于次要地位，難以實現全科醫生的價值，導致全科醫師的職業滿足感及社會認同感較低。因此大力發展全科醫學在基礎醫療保健中的作用還需要從衛生體制的改革入手［4］，使全科醫師充分發揮在初級衛生服務中的作用，完善初級衛生服務機構在醫療行為中的主導地位，才能夠從根本上促進全科醫師培訓工作的進展。

3.2 加大經費投入，完善全科醫師的培訓工作 除了衛生醫療體制的限制之外，經費的不足也是全科醫師培訓工作發展滯后的主要原因之一，目前全科醫師的培訓經費主要由醫師所在的社區衛生服務中心承擔，醫療衛生行政機構對于全科醫師培訓的經費投入遠遠不足，在鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心工作的全科醫師的比例遠遠高于大型綜合醫院的醫務人員比例，而在目前的醫療體制下，鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的業務收入難以滿足全科醫師系統及持續培訓的需要，因此還需要政府加大對全科醫師的培訓投入，存進全科醫學在中國的發展及初級衛生保健服務中的基礎作用。

3.3 完善全科醫師的教育培訓體系，促進全科醫學的發展全科醫學的發展及全科醫師的培訓是系統化的過程，全科醫學也是高度科學化的一個臨床學科，而我國的全科醫學的教育發展目前相對較為滯后，無論從師資力量還是教學資源上都缺乏專業的人才及培養機構，因此我國全科醫學的發展尚有賴于醫學教育對全科醫學的日益重視，提供系統化的教育方式對全科醫師進行專業化的培養，促進全科醫學教育的發展，提供滿足社會需要的全科醫師人才。

［1］ 李芳健，王家驥.我國現階段全科醫師規范化培訓芻議．中國社區醫師，2008，24(1):3-4．

［2］ 任菁菁，劉穎，陳正方，等.四國全科醫師培訓體系及其對我國的啟示中國衛生人才，2012，3:76-78．

［3］ 盧俊，馮學山，嚴英，等.國內全科醫師培訓中存在的問題及對策．中國臨床研究中國臨床研究，2012，25(3):306-307．

［4］ 陳滌民.我國鄉鎮醫院全科醫師培養方案的探討．中國高等醫學教育，2012，5:25-26．

201102上海古美市區衛生服務中心