改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損

丁強 王孝輝 張川

改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損

丁強 王孝輝 張川

目的探討改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損的臨床經驗，總結吻合小隱靜脈的腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損的的應用范圍以及如何提高該皮瓣的成活率、修復質量。方法應用改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損共16例，行小隱靜脈結扎2例;小隱靜脈吻合14例。結果16例皮瓣全部成活，隨訪6個月至2年，足跟處皮瓣無摩爛，負重良好。結論改良腓腸神經營養血管皮瓣是治療治療足跟部皮缺損的較理想方法，具有操作簡單，供區創傷小，成功率高等優點。

腓腸神經;外科皮瓣;復合組織移植

小隱靜脈與腓腸神經伴行恒定，腓腸神經不僅作為神經傳導的通道，而且還可作為組織的血供通道，因為腓腸神經干內有較粗的小動脈，神經外膜、神經束膜、神經內膜都包有大量的血管網，其伴行的小隱靜脈則作為組織的主要靜脈回流通道，這是小隱靜脈腓腸神經蒂皮瓣得以成活的理論基礎。國內、外有關學者對人體各皮神經及其營養血管進行了顯微解剖研究，在四肢發掘了許多皮神經營養血管筋膜皮瓣供區［1］，腓腸神經營養血管島狀皮瓣是應用最為廣泛和成熟的。我科室自2010年9月至2012年9月，應用改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟軟組織皮膚缺損共16例，皮瓣全部成活，無明顯臃腫，隨訪6個月至2年，效果滿意，總結如下。

1 一般資料

本組16例，其中男10例，女6例，年齡21～72歲。跟骨骨折術后內固定、骨質外露10例，足跟處外傷性皮缺損2例，慢性感染、竇道形成2例，糖尿病足2例，均伴有不同程度的骨關節、肌腱、神經血管或鋼板外露等。切取皮瓣面積大小4 cm×8 cm～8 cm×20 cm。

2 治療方法

全麻或椎管內麻醉，健側臥位，不驅血而用氣壓止血帶。

2.1 皮瓣設計 根據受區創面的具體部位大小情況，按點、線、面、弧的原則設計遠端或近端為蒂的皮瓣。點:即皮瓣的旋轉軸點，一般選在外踝后上方5 cm腓動脈最低的一個肌間隔穿支。線:軸心線即腓腸神經和小隱靜脈的走行線，位于窩中點至跟腱與外踝連線的中點上，軸心線是鏈式血管吻合的方向，是皮瓣血供的生命線。面:有兩層意思，一是切取面積，以缺損創面的大小再加上2 cm確定為皮瓣的面積;二是切取平面，在深筋膜下間隙，此為皮瓣掀起的外科界面。弧:根據旋轉軸點至缺損遠端的距離再加上2 cm，在軸心線上反向畫出，即為皮瓣的旋轉弧，包括瓣長加蒂長之和。小隱靜脈切斷，包含在皮瓣內。在深筋膜下間隙由近及遠向蒂部解剖，此處為掀起皮瓣的外科平面。

3 結果

16例皮瓣全部成活，無明顯臃腫，隨訪6個月至1年，皮瓣無潰瘍、竇道形成，足跟處皮瓣無摩爛，負重良好。

4 討論

4.1 改良腓腸神經營養血管皮瓣是修復足跟部骨皮缺損的良好供區。

該骨皮瓣技術的優點:①皮瓣本身帶感覺神經，滿足足跟部恢復感覺功能需要。②供區損傷小，創面可直接縫合，合并跟骨缺損需重建跟骨時，腓骨是良好的植骨來源。③皮瓣質量好、較厚，不臃腫，耐磨。④方法簡單，利于在基層醫院開展，成功率高。⑤骨不愈合發生率低。⑥供區相對隱蔽，對功能及美觀影響較小。

4.2 小隱靜脈吻合與否對皮瓣的成活無影響，但可影響皮瓣的外觀。

應用改良腓腸神經營養血管皮瓣是修復足跟部骨皮缺損共16例，行小隱靜脈結扎1例;小隱靜脈吻合15例，結果1例術后色素沉著明顯者均系術后高度腫脹引起。而行小隱靜脈吻合15例，無明顯色素沉著者。表明小隱靜脈的不同處理方法對遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的成活沒有影響，但可影響皮瓣的外觀色澤。提高皮瓣臨床應用質量，為該皮瓣的改進之處。

4.3 應用改良腓腸神經營養血管皮瓣是治療足跟部骨皮缺損的的最佳適應證。

在跟骨骨折行切開復位內固定的過程中，經常遇到切口感染、裂開造成內植物外露，腓腸神經營養血管皮瓣是覆蓋這一區域創面的最佳適應證［2］，對于合并跟骨缺損的病例作者應用攜帶腓骨的腓腸神經營養血管皮瓣行一期再造跟骨、修復軟組織。

4.4 皮瓣高質量成活的關鍵操作技術 首先，皮瓣蒂寬度至少3～4 cm，當皮瓣蒂寬小于3 cm時危象發生率明顯增加，易導致皮瓣邊緣部分壞死。其次，分離皮瓣時要將優勢神經血管帶上，切取皮瓣面積較大時盡可能將腓腸內、外側皮神經都帶上;皮瓣遠端小隱靜脈應盡可能長，以利于靜脈口徑盡量粗，如需吻合小隱靜脈，可使吻合口遠離創面，減少栓塞的機會。

因此，我們認為應用應用改良腓腸神經營養血管皮瓣是治療脛骨足跟部骨皮缺損修復中有廣闊的應用前景，是治療該類組織缺損患者的有效方法。

［1］ 李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經營養血管皮瓣應用的幾個問題.中華顯微外科雜志，2003，(04)．

［2］ 李鼎斌，沈茂榮，楊昆，等.吻合血管腓骨移植治療先天性脛骨假關節．廣西醫學，2004，(06)．

471001河南省洛陽正骨醫院