微創DHS治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

周忠鋒 陳炳前 魏東

微創DHS治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

周忠鋒 陳炳前 魏東

目的探討微創原則在DHS治療老年粗隆間骨折的臨床應用療效。方法 2008年1月至2011年10月采用DHS治療老年粗隆間骨折28例，術中采用微創原則固定。結果28例患者均獲隨訪，時間為12～36個月，平均22個月。X線顯示骨折全部愈合。髖關節功能評定根據Harris評分:優22例，良4例，差2例。優良率92.8%。結論采用微創DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折是一種良好的治療方法，可以減少骨折部位的血運破壞，對老年人生理機能影響小，固定堅強有效，手術費用低，術后恢復快，治療效果滿意。

老年粗隆間骨折;DHS;微創

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折。多數與骨質疏松有關，最常見于老年人，是對老年健康威脅最大的創傷性疾病之一。我科自2008年1月至2011年10月采用微創DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折28例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男9例，女19例，年齡60～83歲，平均65.8歲。骨折AO分型:A1型7例，A2型15例，A3型6例。入院后行脛骨結節牽引或皮牽引，檢查、治療合并的內科疾病，評估心肺功能和手術耐受性，正確掌握手術適應證，于傷后3～12 d(平均6 d)行DHS固定。28例均采用微創原則。

1.2 手術方法 常規傷肢備皮，采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，常規皮膚消毒鋪單后，維持功能位牽引。C型臂透視正側位骨折復位良好即可施行微創內固定。先觸摸到股骨大粗隆，用劃線筆標識出股外側上段皮膚的中軸線。先用1枚克氏針透視下標記出股骨頭頸中軸線，克氏針與股骨中軸線的交點下方5 mm處即為導針的穿入點。C型臂透視下經該穿刺點鉆入直徑2.5 mm導針1枚，保持前傾角15°左右，達股骨頭軟骨下5 mm左右，透視下滿意的位置:正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側位在股骨頭頸的正中，此為張力和壓力骨小梁相交點，對骨質疏松患者尤為重要。以導針入皮點向遠端作縱切口4 cm左右，有限顯露股骨上端外側，不剝離骨折周圍軟組織，顯露骨折端。測量導針骨內長度，植入相應的加壓螺釘，釘尖達股骨頭軟骨下方5 mm左右。將130°側方鋼板遠端經切口下方骨膜外肌肉隧道向遠端插入，使套筒與加壓螺釘尾部吻合后將其打入。以相同的側方鋼板為模版，采用微創技術，經皮定位打隧道固定鋼板，取出導針。骨質疏松明顯的患者，于固定髖螺釘的上方沿股骨頸軸向固定1枚拉力螺釘，以增強固定的穩定性。

1.3 術后處理 術后足穿“丁”字鞋，常規使用抗生素，注意術前合并癥的處理和術后并發癥的預防，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天在床上進行下肢功能鍛煉，第7天鼓勵患者坐起。身體條件較好的患者，術后2周可扶拐不負重活動。不穩定骨折伴嚴重骨質疏松患者，術后4～6周X線片上有明顯骨痂形成后方可漸去拐負重活動。遵循早活動、晚負重原則進行功能鍛煉。

2 結果

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年患者，近年來趨向于早期手術內固定治療，目的在于減少臥床時間，有利于早期功能鍛煉，減少并發癥，降低死亡率，提高患者的生活質量。DHS是AO組織專門為治療股骨粗隆間骨折設計的，具有固定和滑動加壓雙重功能，可使骨折在固定的同時沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折穩定并且使斷端有應力刺激而促進愈合，可動力加壓，力學強度可靠，堅強有效的固定為患者的功能康復創造條件，在臨床上取得了良好效果［2］。

老年股骨粗隆間骨折患者，手術耐受力較差，若按AO技術介紹的標準操作方法，需較大的手術切口和廣泛剝離骨折周圍軟組織，創面大且出血多，手術時間長，對機體生理干擾大，術后創傷反應重，恢復緩慢。老年患者易合并各種內科疾病，抗生理波動能力和手術耐受性差，在手術過程中，應用微創原則，減輕創傷顯得尤為必要。應用微創原則突出優點是切口小、手術時間短、術中出血少、創傷小、不用輸血、術者患者康復快［3］。本組病例采用微創手術方法，首先在透視下牽引復位，減少了術中復位;體外定位，經皮打入導針，提高了內置物放置的精確性;切口長度明顯小于傳統的AO切口。而且本微創方法不剝離骨膜，最大限度地縮短了手術時間，減少了出血量，將手術對患者的創傷降至最低，對老年人生理機能影響小，為骨折愈合及術后康復提供了有利條件。

采用DHS微創手術治療應掌握一定手術適應證。其適應于術前經牽引后C型臂正側位透視骨折對位和對線應達功能復位，復位良好方可實施微創內固定［4］。如骨折線延至股骨干近端或為反斜行骨折，則由于骨折端間滑動不能產生穩定骨折所需之嵌壓，致近骨折端外移，遠骨折端內移，可致固定失效，不宜采用DHS微創固定。

在應用微創DHS固定治療中的體會:①正確的加壓螺釘定位是手術成敗的關鍵。大多數老年股骨粗隆間骨折的患者都伴有不同程度的骨質疏松，把持內固定物的股骨頭頸部的骨質不夠堅硬，因此，加壓螺釘置放位置尤為重要，C型臂透視下加壓螺釘滿意的位置是正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側位在股骨頭頸的正中或正中略偏后下。這樣植入的加壓螺釘位于股骨距和壓力骨小梁上方。②應避免加壓螺釘位于股骨頭頸中軸線外上方和長度不夠，在負重行走時可致頭頸切割和把持力不足。打入的長度達股骨頭軟骨下5 mm左右。老年患者因骨質疏松可不用絲錐攻絲，一次完成髖螺釘的置放。為避免加壓螺釘從股骨頭頸切割，可在旋入前用球探探好骨隧道四壁。③復位骨折時盡量使用微創技術，閉合和間接復位骨折，不剝離或有限剝離骨折周圍軟組織和顯露骨折端。不要刻意追求解剖復位，只要力線良好即可，特別是對于那些有移位的碎骨塊，更不允許以犧牲血運為代價強求解剖復位。④套筒鋼板經皮膚小切口由骨膜外肌肉隧道插入，螺釘經皮定位打隧道固定鋼板，減少創面暴露范圍，有利于術后恢復。

從生物力學的角度分析，DHS的優點為固定牢固，具有滑動加壓功能，能有效防止髖內翻畸形。它不但具有靜力性和動力性加壓作用［5］，在骨端吸收壓縮的同時，該釘仍能起到加壓及固定的作用。因此，DHS特有的動力滑動加壓作用使骨折端緊密接觸，負重時產生軸向滑動，有利于骨折愈合。由于DHS系統固定后承受大部分負荷直至骨折愈合，固定后股骨頸干角自然恢復，骨折端特別是股骨矩部分可產生加壓力，目前已成為股骨粗隆間骨折的常用標準固定方法。在本組診治過程中，骨折全部愈合，手術療效總的優良率達到92.8%，充分說明了微創DHS手術方式的優越性。

近年來治療股骨粗隆間骨折的內固定材料不斷發展更新，其中常用的標準內固定物可分為三類:一類是滑動加壓螺釘加側方鋼板，如Richards釘板，DHS等，一類是股骨近端解剖鋼板，如股骨近端鎖定鋼板等，另一類是髓內固定系統，如Gamma釘，PFN等，但微創DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折，無論從手術方式還是從材料費用，與其他手術方式相比都有明顯的優越性，且技術成熟，治療效果良好，值得在臨床應用。

［1］ 劉云鵬，劉沂．骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準．北京:清華大學出版社，2002:216-217．

［2］ 姜保國，傅忠國，張殿英，等.DHS內固定治療股骨粗隆間骨折臨床評價.骨與關節損傷雜志，2000，15(4):269．

［3］ 孔建中，池永龍，洪元康，等.股骨轉子間骨折微創內固定術療效評價.中華創傷雜志，2002，18(12):732．

［4］ 董小雄，戴守達，欒修榮，等．微創原則在DHS治療老年股骨粗隆間骨折中的應用．中國骨與關節損傷雜志，2005，20(5)．

［5］ Gurtler RA，Jacobs RR，Jacobs CR.Biomechanical evaluation of the Ender's pins，the Harris nail and the dynamic hip srew for the unstable intertrochanteric fracture．Clin Orthop Relat Res，1986，(206):109．

221006徐州礦務集團總醫院骨科

所有病例均獲隨訪，時間為12～36個月，平均22個月。X線顯示骨折全部愈合。髖關節功能評定根據Harris評分［1］:優22例，良4例，差2例。優良率92.8%。其中評分差的2例，1例髖關節內翻，X線上示頸干角100°，1例加壓螺釘切割出，2例髖關節功能部分受限，患者和家屬尚滿意。